נהיגה, ונהיגה בפועל מאת: גוטפריד נועה בהנחיית: פרופ' נעמי יוסמן דר' רחלי קיצוני

Transcript

1 מ ) מ ) קשר בין סימולאטור נהיגה לבין אבחונים להערכת מיומנויות נהיגה, ונהיגה בפועל מאת: גוטפריד נועה בהנחיית: פרופ' נעמי יוסמן דר' רחלי קיצוני עבודת גמר מחקרית (תיזה) המוגשת כמילוי חלק מהדרישות לקבלת התואר "מוסמך האוניברסיטה" אוניברסיטת חיפה הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות החוג לריפוי בעיסוק נובמבר 2007 מאושר על ידי תאריך נחה העבודה) מאושר על ידי תאריך נחה העבודה) מאושר על ידי תאריך (יו"ר הוועדה החוגית למ"א) - I -

2 ה כ ר ת ת ו ד ה ברצוני להביע את תודתי לפרופ' נעמי יוסמן ולד"ר רחלי קיצוני על עזרתם הרבה בהכנת עבודת הגמר המחקרית (תיזה). תודה מיוחדת נתונה לגב' סנדרה צוקרמן על עזרתה וסבלנותה הרבה בשלבים הראשונים של עיבוד הנתונים. כמו-כן, ברצוני להודות לעמותה הישראלית לריפוי בעיסוק, וכן לדיקנאט הסטודנטים באוניברסיטת חיפה על תמיכתם בלימודים המתקדמים באוניברסיטת חיפה ועל המלגות הכספיות להן זכיתי. תודה לדר' גולדנברג מנהלת מחלקת שיקום ולגב' סופי גלס מנהלת השרות לריפוי בעיסוק בבית חולים בני ציון, על עזרתן הרבה בגיוס הנבדקים ומתן האפשרות לבצע את המחקר במוסד זה, תוך הגשת עזרה בכל שלבי המחקר. תודה לפרופ' תמר וייס וגל אלון שעזרו בבניית סביבת הסימולאטור ובכל שלל התקלות הטכניות בהם נתקלנו. ותודה למיכה קלנר, על שראה את החשיבות הרבה בביצוע המחקר ותרם מעל ומעבר למצופה בהערכת יכולת נהיגה של הנבדקים, ותמיכתו הרבה בתהליך. ואחרונים חביבים, תודה לבעלי רואי, משפחתי וחבריי אשר עזרו, גייסו נבדקים, תמכו. נדבו עצות, ובעיקר - I I -

3 ם י נ י י נ ע ה ן כ ו ת ד ו מ ע V VIII IX ר י צ ק ת ת מ י ש ר ת ו א ל ב ט ם י ר ו י א ת מ י ש ר א ו ב מ ת ו ר פ ס ת ר י ק ס : ה ג י ה נ, ה ר ד ג ה ם י י ט ר ו א י ת ם י ל ד ו מ ק ו ס י ע ב י ו פ י ר ו ה ג י ה נ ה ג י ה נ ה ס י ס ב ב ם ד א י מ ר ו ג ה ג י ה נ ת כ ר ע ה ה ג י ה נ ל ם י ר ו ט א ל ו מ י ס ו ה מ ו ד מ ת ו א י צ מ ש א ר ת ו ע י ג פ ו ם י י ח ו מ ם י ע ו ר י א ר ק ח מ ה ת ל א ש ו ר ק ח מ ה ת ו ר ע ש ה ה ט י ש ר ק ח מ ה ת י י ס ו ל כ ו א ו ר ק ח מ ה ך ר ע מ ר ק ח מ ה י ל כ ר ק ח מ ה ך י ל ה ם י נ ו ת נ ד ו ב י ע ת ו א צ ו ת ת ר ו ק י ב ה ו ר ק ח מ ה ת ו צ ו ב ק ב ה ג י ה נ י ל ג ר ה ו ם י נ י י פ א מ ר פ ס מ ה ר ע ש ה ת ו א צ ו ת ר פ ס מ ה ר ע ש ה ת ו א צ ו ת ר פ ס מ ה ר ע ש ה ת ו א צ ו ת ר ק ח מ ה ת ל א ש ם י פ ס ו נ ם י ד ו ב י ע ו ר ז ע ת ו י צ ל ר ו ק ם י י ר ק י ע ה ם י א צ מ מ ה ם ו כ י ס ן ו י ד, ם ד א י מ ר ו ג ל ע ו פ ב ה ג י ה נ ו ר ו ט א ל ו מ י ס ב ה ג י ה נ ה ט י ל ש ן ח ב מ ב ה ח ל צ ה י א ו א ה ח ל צ ה ל ת ו כ י י ש י ו ב י נ / ת ו א צ ו ת ב ם י ל ד ב ה ם י נ ו ח ב א ו ר ו ט א ל ו מ י ס ב ה ג י ה נ ע ו צ י ב ש א ר ת ע י ג פ ר ח א ל ם י ש נ א ל ם י א י ר ב ם י ש נ א ן י ב ם י ב ש ח ו מ מ י ח ו מ ע ו ר י א I I I -

4 ם י י פ א ר ג ו מ ד ם י נ ת ש מ ת ו י מ ו ש י י ת ו כ ל ש ה ך ש מ ה י ר ק ח מ ל ת ו צ ל מ ה ו ר ק ח מ ה ת ו ל ב ג מ , The GADGET Matrix : 1 ת י פ ר ג ו י ל ב י ב ה מ י ש ר : ם י ח פ ס נ ר פ ס מ ח פ ס נ ר פ ס מ ח פ ס נ ה ג י ה נ ל ל ד ו מ Mini Mental State Exam (MMSE) ן ו ע ש ה ן ח ב מ ן ו נ י צ Trail making test : 2 : 3 : 4 : 5 ר פ ס מ ח פ ס נ ר פ ס מ ח פ ס נ ר פ ס מ ח פ ס נ ח פ ס נ ר פ ס מ ר ו ט א ל ו מ י ס ב ה ג י ה נ ת כ ר ע ה ל ס פ ו ט ל ע ו פ ב ה ג י ה נ ת כ ר ע ה ל ס פ ו ט : 6 : 7 ר פ ס מ ח פ ס נ ר ק ח מ ה ע ו צ י ב ל י ק נ י ס ל ה ת ד ע ו ר ו ש י א י פ א ר ג ו מ ד ן ו ל א ש : 8 ר פ ס מ ח פ ס נ - I V -

5 קשר בין סימולאטור נהיגה לבין אבחונים להערכת מיומנויות נהיגה, ונהיגה בפועל נ ו ע ה ג ו ט פ ר י ד ת ק צ י ר נהיגה מהווה עיסוק מרכזי ומשמעותי אצל מרבית האוכלוסייה. אדם אשר יכולת הנהיגה שלו מוטלת בספק או נאסרת, עלול לחוות פגיעה בעצמאות ובניידות. זוהי פעילות מורכבת, שמשלבת בתוכה מרכיבים מוטוריים (כגון כוח, טווחי תנועה), מרכיבים סנסוריים (כגון ראייה, תחושה עמוקה), קוגניטיביים (כגון קשב, תפיסה חזותית) והתנהגותיים (כגון שיפוט, יכולת התמדה). אירוע מוחי הינו הגורם הראשון בעולם לנכות ומגבלה תפקודית. בממוצע בין 30-50% מהאנשים לאחר אירוע מוחי חוזרים לנהיגה, אי לכך, חשוב למצוא פתרונות יעילים עבור אוכלוסייה זו לצורך חזרה לתפקוד מקסימאלי, כולל נהיגה. אחת המטרות הקליניות והמחקריות המרכזיות היא ליצור ערכת אבחונים, שתוכל להעריך ולנבא יכולת נהיגה. במקביל לבדיקת אבחונים כמו אבחוני נייר ועפרון ואבחונים ממוחשבים הבודקים גורמי לקוח, והקשר שלהם לנהיגה בפועל, פותחו בעולם טכנולוגיות שונות של מציאות מדומה הנקראות סימולאטורים לנהיגה, במטרה ליצור סביבה לבדיקת כישורי נהיגה בהיבט תפקודי. סימולאטור נהיגה הינו מדד קצר בזמן, חסכוני, ונמצא יעיל כסינון לפני הערכת יכולת נהיגה באופן מקיף יותר. כמו כן הוא מאפשר אבחון, ותרגול בסביבה בטוחה ללקוח ולקהילה. מכל האמור לעיל עלה צורך לחקור את מאפייני הסימולאטור והנתונים הפסיכומטריים שלו, ובעקבות כך להגדיל את השימוש הקליני בו באופן כללי, ובהתאמה לנהיגה בארץ באופן ספציפי. מטרת מחקר זה הייתה, בדיקת רצף ההערכה של אבחוני נייר ועפרון ואבחוני מחשב, סימולאטור נהיגה ונהיגה בפועל, על מנת לעזור בבניית ערכת אבחונים לקראת חזרה לנהיגה וכן בקביעת פרמטרים אובייקטיבים לסימולאטור ככלי סינון יעיל וחסכוני. השערות המחקר היו שיימצא קשר חיובי מובהק בין תוצאות סימולאטור נהיגה לתוצאות מבחן שליטה; יימצא קשר חיובי מובהק בין ביצוע בסימולאטור נהיגה לבין תוצאות אבחונים להערכת מרכיבי נהיגה- TMT (Trail Making View) ;Test), VISSTA (Visual Spatial Search Task), UFOV (Useful Field of יימצאו הבדלים מובהקים בתוצאות ביצוע סימולאטור נהיגה בין קבוצת המחקר לבין קבוצת הביקורת, וייבדק אילו מבין המדדים הנבדקים בסימולאטור נהיגה, באבחוני נייר ועפרון ובאבחוני המחשב מנבאים באופן מובהק הצלחה או אי הצלחה במבחן נהיגה בפועל בקבוצת המחקר. - V -

6 ב. מערך המחקר היה מתאמי, בעזרת דגימת נוחות ודגימת כדור שלג. אוכלוסיית המחקר כללה 62 אנשים בגילאי מתוכם עם אבחנה של אירוע מוחי או פגיעת ראש (קבוצת המחקר) (גיל ממוצע 7.64) ±57.33, ו- 31 אנשים בריאים (קבוצת הביקורת) (גיל ממוצע 12.19±), 53.4 המתאימים לקריטריונים להכללה ואי הכללה שנקבעו. כלי המחקר לבדיקת יכולות נהיגה הם (TMT) Trail making Test א + ב, שהוא אבחון להערכת מעקב וסריקה ויזו-מוטורית, קשב מפוצל וגמישות מחשבתית; UFOV (Useful field of,view) שהוא כלי להערכת שדה ראיה תפקודי המורכב מ- 3 חלקים הבודקים מהירות עיבוד מידע, קשב מפוצל וקשב סלקטיבי; Task) VISSTA (Visual Spatial Search חלקים א' ו-ב', שהוא כלי ממוחשב לצורך הערכה וטיפול בקשב החזותי מרחבי, סימולאטור נהיגה, וטופס להערכת וקידוד נהיגה. תוצאות עיקריות הראו קשרים מובהקים בין מדדים שונים בנהיגה בסימולאטור לבין נהיגה בפועל. נמצא קשר מובהק גבוה בין יכולת נהיגה כללית בסימולאטור לבין יכולת נהיגה כללית בפועל (01.>p,82.=r). כמו כן נמצאו קשרים מובהקים בינוניים גבוהים בין מדדי הסימולאטור לבין אבחונים.UFOV, TMT, VISSTA בניגוד למשוער לא נמצאו הבדלים משמעותיים בתוצאות נהיגה בסימולאטור בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת, אך נמצאו הבדלים בין הקבוצות באבחוני UFOV ו- VISSTA המשך נמצאה פונקציה מובהקת אחת שמורכבת מ- 5 תתי אבחונים (חלק 3 באבחון,UFOV זמן ביצוע במבחן TMT חלק ב', זמן תגובה במבחן VISSTA חלק ב', זמן ביצוע סביבה 3 בסימולאטור, וכישורים אקזקיוטיביים בנהיגה בסימולאטור), אשר מנבאת את שיוך הנבדקים בקבוצת המחקר לאחת משתי קטגוריות של הצלחה או אי הצלחה בנהיגה בפועל, כאשר 96% מהנבדקים משויכים לקבוצה בצורה נכונה (000.=p.(Wilks Lambda=.253; קורלציות נוספות הראו קשרים בין האבחונים UFOV ו- VISSTA לנהיגה בפועל, ובין מדדים ממוחשבים לבין מדדי התצפית בנהיגה בסימולאטור. תוצאות המחקר מצביעות על קשר בין אבחונים להערכת מיומנויות נהיגה, סימולאטור נהיגה ונהיגה בפועל. רצף ההערכה הזו נע בין מיומנויות בודדות ועד לתפקוד נהיגה כוללני, ונידון בהרחבה ביחס למודל הנהיגה התיאורטי של.Michon סימולאטור נהיגה נמצא כבעל תוקף אקולוגי, ודף התצפית בזמן נהיגה בסימולאטור משמש כחוליה שמחברת בין המדדים הממוחשבים בסימולאטור, - V I -

7 לבין מדדי הנהיגה בפועל ואבחונים להערכת מיומנויות נהיגה. בסיום מובאות השלכות יישומיות להערכת נהיגה בהסתמך על האבחונים שנמצאו מנבאים הצלחה או אי הצלחה בנהיגה בפועל, תוך התייחסות למגבלות המחקר, ביניהם השונות הרבה בתוצאות בין אלו שחזרו לנהוג לאחר הפגיעה ואלו שלא חזרו לנהוג בקבוצת המחקר. - V I I -

8 ר ש י מ ת ט ב ל א ו ת ע מ ו ד טבלה מספר 1: נתונים דמוגראפיים ונוירולוגים של קבוצת המחקר... טבלה מספר 2: נתונים דמוגראפיים של אוכלוסיית המחקר... טבלה מספר 3: משתני המחקר ואופן מדידתם... טבלה מספר 4: מאפייני קבוצת המחקר וקבוצת הביקורת... טבלה מספר 5: נתונים מאפיינים של קבוצת המחקר... טבלה מספר 6: נתונים מאפיינים של תוצאות האבחונים בנהיגה בסימולאטור ונהיגה בפועל בקבוצת המחקר... טבלה מספר 7: קשרים מובהקים בין תוצאות נהיגה בסימולאטור לתוצאות מבחן שליטה... טבלה מספר 8: קשרים מובהקים בין תוצאות נהיגה בסימולאטור לתוצאות אבחונים להערכת מרכיבי נהיגה... טבלה מספר 9: נתונים מאפיינים של תוצאות האבחונים בקבוצת המחקר והביקורת... טבלה מספר 10: הבדלים בתוצאות האבחונים בין אלו שחזרו לנהוג, לא חזרו לנהוג וקבוצת הביקורת V I I I -

9 ר ש י מ ת א י ו ר י ם ע מ ו ד 4 47 איור מספר :1 driving...michons Model For איור מספר 2: המודל של Michon ויישומו בהערכת נהיגה... - I X -

10 1 מבוא בשנים האחרונות נושא יכולת העיסוק בנהיגה עולה רבות הן במחקר והן בפרקטיקה בריפוי בעיסוק וזאת משני היבטים; חשיבות הנהיגה להשתתפות האדם בחיי קהילתו, והסכנה הנגרמת מכך שאדם שאינו מסוגל לנהוג עקב ליקוי פיזי או קוגניטיבי, נוהג למרות ליקויים אלו. נהיגה מוגדרת כחלק מתפקוד יומיומי של האדם, ומאפשרת לו עצמאות בקהילה, קשר חברתי, אוטונומיה אישית, ניידות, איכות חיים, מילוי תפקידי חיים, פנאי, ועוד. אנשים אשר יכולת הנהיגה שלהם מוטלת בספק או נאסרת בעקבות הזדקנות, פציעה או מחלה, עלולים לחוות פגיעה בעצמאות ובניידות. פגיעה כזו עלולה להוביל לפרישה מהעבודה, ניתוק חברתי, דיכאון, יכולת מוגבלת לעסוק בפעילויות שונות, קושי בשמירה על מגוון התפקידים האנושיים והשתלבות עיסוקית מצומצמת (2004.(Stav, מחקר שבדק אחוז תאונות דרכים אצל אנשים לאחר פגיעת ראש, מצא שהם בעלי סיכון גבוה יותר משאר האוכלוסייה, להיות מעורבים בתאונת דרכים לאחר השיקום (2005 al.,.(formisano et אחת המטרות הקליניות והמחקריות המרכזיות היא ליצור ערכת אבחונים שבאמצעותה ניתן יהיה להעריך ולנבא יכולת נהיגה. כלומר, האם הלקוח יכול להמשיך לנהוג בצורה בטיחותית. מרבית ההערכות מורכבות מאבחוני נייר ועפרון ואבחונים ממוחשבים הבודקים גורמי אדם (כגון קשב), ואשר נמצא כי הם קשורים במידה זו או אחרת לנהיגה בפועל. במקביל, פותחו בעולם טכנולוגיות של מציאות מדומה הנקראות סימולאטורים לנהיגה, במטרה ליצור סביבה בטוחה להערכת נהיגה בהיבט תפקודי (2004 Stav,.(Mazer, Gelinas & Benoit, ;2004 סימולאטור נהיגה הינו מדד קצר בזמן, חסכוני, ונמצא יעיל כסינון לפני הערכת יכולת נהיגה באופן מקיף יותר. כמו כן הוא מאפשר אבחון, התנסות ותרגול בסביבה בטוחה ללקוח ולקהילה. מכל האמור לעיל עלה הצורך לחקור את מאפייני הסימולאטור, את הנתונים הפסיכומטריים שלו ובעקבות כך להגדיל את השימוש הקליני בו באופן כללי ) Li-Tsang, Kizony et al., 2005; Lee, Lee, Cameron & Stav, 2004 (2003; Lee, 2002; Lew et al., 2005; ובהתאמה לנהיגה בארץ באופן ספציפי. במחקרים קודמים נמצאו מתאמים בינוניים בין נהיגה בסימולאטור לנהיגה בפועל, אולם המחקרים נעשו בעיקר עם אוכלוסיית מבוגרים, שסובלים מדמנציה בשלבים ראשונים של המחלה 2002) Lee, (2005) Lew et al..(freund, Colgrove, Burke & McLeod, 2005; בדקו נהיגה בסימולאטור אצל אנשים לאחר פגיעת ראש טראומתית,(TBI) ומצאו שמדדי ביצוע בסימולאטור (כגון מהירות, מספר תאונות) ניבאו נהיגה בפועל של הנבדקים. לדברי החוקרים תוצאות הנהיגה בסימולאטור לרוב יותר גרועות מתוצאות נהיגה בפועל. מבחן שליטה למרות היותו בעל תוקף אקולוגי גבוה, יקר, צורך

11 2 זמן, ואינו סטנדרטי (2004 al.,.(mazer et אי לכך, הסימולאטור מומלץ כמדד רגיש נוסף להערכת יכולת נהיגה אחרי.TBI ככל הידוע מסקירת הספרות עד כה, טרם נעשתה בדיקת תוקף של סימולאטורים לנהיגה באנשים לאחר אירוע מוחי. אירוע מוחי הינו הגורם הראשון בעולם לנכות ומגבלה תפקודית באוכלוסייה הבוגרת. בממוצע בין 30-50% מהאנשים לאחר אירוע מוחי חוזרים לנהיגה ) Morris, Carr, Duchek, Meuser & al., 2006.(2006; Mazer et al., 2004; Tamiettoet אי לכך, חשוב למצוא פתרונות יעילים עבור אוכלוסייה זו לצורך חזרה לתפקוד מקסימאלי, כולל נהיגה ) Ehle Akinwuntan et al., ;2002 Galski,.(& Williams, 1996 לסיכום, למרות השימוש הנרחב בסימולאטורים לנהיגה מחד ושימוש במבחני נייר ועיפרון מאידך, עד היום לא נעשה מחקר שבדק את הקשר בין סימולאטור נהיגה ואבחונים הבודקים גורמי אדם הקשורים לנהיגה למבחן שליטה אצל אנשים לאחר אירוע מוחי ופגיעות ראש. לפיכך, מטרות המחקר הנוכחי היו בדיקת הקשרים הנ"ל כמפורט להלן: 1. בדיקת הקשר בין ביצוע בסימולאטור לביצוע במבחן שליטה אצל אנשים לאחר אירוע מוחי / פגיעת ראש. 2. בדיקת הקשר בין ביצוע בסימולאטור לביצוע באבחוני נייר ועפרון ואבחוני מחשב הקשורים לנהיגה אצל אנשים לאחר אירוע מוחי / פגיעת ראש. 3. השוואה בין ביצוע בסימולאטור של אנשים בריאים (קבוצת ביקורת) לעומת אנשים לאחר אירוע מוחי / פגיעת ראש (קבוצת המחקר). 4. בדיקת התרומה של הביצוע בסימולאטור, במבחני נייר ועיפרון ואבחוני המחשב להסבר הביצוע במבחן השליטה

12 3 סקירת ספרות בסקירה להלן יורחב על המשתנים אשר נבדקו במחקר הנוכחי. בתחילה יוצג תחום הנהיגה באופן כללי, הקשר שלו לשיקום בכלל ולריפוי בעיסוק בפרט. בהמשך יפורטו גורמי האדם הנדרשים לנהיגה תוך שימת דגש על המאפיינים הקוגניטיביים שהינם מיקוד המחקר הנוכחי. בנוסף, יתוארו מאפייני סימולאטורים לנהיגה לעומת הנהיגה בפועל ולבסוף ייסקר הקשר בין האוכלוסייה הנחקרת לנהיגה. נהיגה נהיגה במאה ה- 21 הינו נושא שעוסקים בו חוקרים וקלינאים רבים. מגזרים מקצועיים שונים עוסקים בצורך להפחית את מספר תאונות הדרכים, ליצור סביבת נהיגה בטיחותית, ולתת זכות נהיגה למספר אנשים רב ככל הניתן. בתחום השיקום, כחלק מחזרה של הלקוח לתפקוד עצמאי מקסימאלי, אחד השלבים הוא חזרה לנהיגה. נהיגה מוגדרת במילון כפעילות של שליטה ברכב, לרוב ממונע. היא כוללת הפעלה של מנגנונים ושליטה בהם, בעיקר במנגנונים של האצה, עצירה וכיוון הרכב, תוך שילוב שלושת המרכיבים בצורה בטיחותית 2006).(Wikipedia, החל משנות ה- 60, פותחו מודלים שונים בכדי להסביר את הקשר שבין אדם, תפקוד נהיגה, ותאונות דרכים. המודלים הראשונים התמקדו בתאונות דרכים. עם זאת, לא תמיד יכולת האדם או הסביבה הם הגורמים לתאונה. לא כל טעות אנוש מביאה ישירות לתאונת דרכים, ולא כל תאונה נובעת מטעות אנוש. בפועל תאונות דרכים נגרמות ממספר גורמים בו זמנית, ולכן מהימנות המודלים הללו הייתה נמוכה. מודלים יותר עדכניים, מתמקדים בתפקוד הקוגניטיבי של האדם, בשילוב עם הרכב וסביבת הנהיגה. מתוך מגוון המודלים הקוגניטיביים, קיימים שני מודלים מרכזיים. המודל הראשון, Michon s,(michon, (1985 Model מתייחס לשלוש רמות של קבלת החלטות בתהליך הנהיגה -הרמה האסטרטגית, הרמה הטקטית והרמה האופרציונלית: הרמה האסטרטגית כוללת בתוכה תכנון כללי של המטלה, בחירת נתיב, הערכה של עלויות וסיכונים ונתיבים אלטרנטיביים. רמה זו מבוססת בעיקר על זיכרון ותפקודים אקזקיוטיביים, ודורשת יחסית מעט מידע חדש, ללא מרכיב של לחץ זמן. הרמה הטקטית כוללת שליטה ותמרון ברכב, נהיגה כמצב שגרתי עם מסלולים משתנים, ציות לתמרורים וכד'. ברמה זו הנהג מגיב לסביבה, וההחלטות והתגובות מתבצעות תוך שניות. הרמה האופרציונלית מורכבת מתגובות אוטומטיות, סריקה ויזואלית אוטומטית, החלטות מיידיות ותגובות מהירות מאוד. בשלב זה הנהג מתמודד עם מצבי חירום ולכן תגובתו צריכה להיות מהירה ובלחץ של זמן. בכל שלב של המודל מתבצעות החלטות, אבל בלחץ זמן שונה. הוא כולל בתוכו התנהגות אוטומטית והתנהגות מודעת במהלך הנהיגה, והוא מושפע מהמוטיבציה ויכולותיו של הנהג בכל שלב.

13 4 איור מספר :1 driving Michons Model For Operational Tactical Strategic Time pressure GADGET= Guarding Automobile Drivers through ) מודל שני, The GADGET Matrix (Trainer deliverable, 2001) Keskinen ו- Michon פותח ע"י,(Guidance Education & Technology שהרחיבו את המודלים שלהם לידי מודל חדש, שמחלק את הנהיגה לארבעה מרכיבים: בקרת משימות, שליטה במשימות, אסטרטגיה לביצוע המשימות,ואספקט התנהגותי (נספח מספר 1). שני המודלים מתמקדים בהיבט הקוגניטיבי של הנהיגה, ולפיכך יכולים לסייע בתכנון מחקר והתערבות קלינית בהקשר להיבט זה שהינו, כאמור, מיקוד המחקר הנוכחי. נהיגה וריפוי בעיסוק מושג הנהיגה מופיע בטרמינולוגיה המקצועית של ריפוי בעיסוק, כתפקוד יומיומי אינסטרומנטאלי כחלק מניידות קהילתית (2002.(AOTA, מלבד ניידות פונקציונאלית, נהיגה מאפשרת עצמאות רבה יותר, יכולת חיברות ואינטראקציה, אוטונומיה אישית, איכות חיים טובה יותר, מילוי שלל תפקידי חיים, ועיסוק בפנאי. כל העיסוקים הללו, מתארים השתתפות, מושג שמתואר במודל העיסוק האנושי. על פי המודל קיימת אינטראקציה תמידית בין אדם עיסוק וסביבה, כאשר יכולת ניידות עצמאית ונהיגה, מגדילות את יכולות ההשתתפות של האדם, בכל תחומי הביצוע העיסוקי והתפקידים שלו ) Kielhofner,.(1992; Stav, 2004 חשיבות הניידות לאנשים עם מגבלה היא רבה, בעיקר בכדי לאפשר השתתפות מלאה ככל האפשר בקהילה 1995) Karg,.(Mazer et al., 2004; Springle, Morris, Nowachek & החל משנות ה- 60 מרפאים בעיסוק מבצעים את רוב הערכות הנהיגה באוכלוסיות של אנשים עם מגבלות או שיש חשש לגבי מידת

14 5 התאמתן לנהיגה. מרפאים בעיסוק מעריכים ומטפלים בגורמי האדם הנדרשים לנהיגה, ולכן הינם בעלי הידע המתאים ביותר לשיקום נהיגה (1998 Kraft,.(Fenton & גורמי אדם בבסיס הנהיגה נהיגה היא פעילות מורכבת, שמשלבת בתוכה שימוש ואינטגרציה של יכולות מוטוריות, סנסוריות, קוגניטיביות והתנהגותיות. מבחינה מוטורית- יש צורך במיומנויות כוח וטווחי תנועה בארבע גפיים, צוואר וראש, סיבולת שריר לאורך זמן, מהירות תנועה שרירית לצורך ביצוע תנועות מהירות, קואורדינציה בילטראלית של הגפיים, טונוס נורמאלי, יציבות ושליטת תנוחה (כיום לליקויים מוטורים יש מגוון רחב של התאמות ואביזרי עזר, כך שגם אנשים עם מגבלות קשות מסוגלים לנהוג בעזרת התאמות). מבחינה סנסורית- יש צורך בתחושה שטחית, תחושה פרופריוצפטיבית, קינסתטית וראייה. מרכיב הראייה הוא קריטי, מכיוון ש- 95% מהמידע שנקלט בזמן נהיגה הוא ויזואלי. לכן, בתפקוד נהיגה מומלץ להתייחס לחדות ראייה Acuity),(Visual שדה ראייה, תנועות עיניים ability),(eye movement רגישות לניגודיות sensitivity) (Contrast וראייה בינוקולרית. מבחינה קוגניטיבית- מיומנויות שחיוניות לנהיגה כוללות למידה, קשב (ערנות, קשב ממוקד, קשב מפוצל, קשב סלקטיבי וקשב מתחלף), זיכרון, תפקודים אקזקיוטיביים, מהירות עיבוד מידע ותפיסה חזותית (יחסים במרחב, אבחנה חזותית, דמות ורקע, זיכרון חזותי ומהירות עיבוד מידע חזותי). מבחינה התנהגותית יש צורך ביכולת שיפוט, הערכת מצבי סיכון, שליטה בדחפים, ויכולת התמדה 2004) Stav,.(Mazer et al., 2004; בנוסף, במחקרים נמצא שנהיגה מושפעת מהגיל. ככל שהגיל עולה מיומנויות נהיגה שונות נפגמות ותפקוד הנהיגה יורד 2005) al.,.(freund et al., 2005; Lee, 2002; Lee et al., 2003; Kizony et מחקרים אלו התייחסו בעיקר למיומנויות קוגניטיביות- תפיסתיות (כגון מהירות עיבוד מידע). בשנים האחרונות, נעשו מחקרים בעזרת שיטות הדמיה, על מנת לראות אלו מבנים מוחיים מופעלים בזמן הנהיגה. בזמן נהיגה בסימולאטור נראתה אקטיבציה מוחית קורטקלית וסבקורטקלית נרחבת, כאשר (2002) al. Calhoun et (אצל al., 2006 (Tamietto et מצאו קשר בין פגיעה במבנים מוחיים מסוימים לקושי בנהיגה. לדוגמא פגיעה באזור האורביטופרונטלי, תגרום לקושי בבקרה עצמית בזמן נהיגה. אנשים אשר נפגעו בראשם כתוצאה מאירוע מוחי או פגיעת ראש, עלולים לחוות קושי באחת או יותר ממיומנויות הנהיגה המפורטות לעיל, וכתוצאה מכך להתקשות בתפקוד הנהיגה בכללותו ) & Brooks Hawley, 2005; Cimolino & Balkovec, 1988; Fisk, Novack, Mennemeier & Roenker, 2002; Leon Carrion, Dominguez Morales & Barroso Y Martin, 2005; Mazer et al., 2004; Patomella,

15 6 Tham & Kottorp, 2006; Smith-Arena, Edelstein & Rabadi, 2006; Springle et al., 1995; Stav, 2004), ומכאן החשיבות שבהערכת היכולות השונות העומדות בבסיס הנהיגה. הערכת נהיגה מסקירת הספרות עולה כי לא קיימת ערכת אבחונים סטנדרטית ומקיפה שכוללת את כל מרכיבי הנהיגה באופן מספק וכוללני. עובדה זו נובעת מהמורכבות הרבה של תפקוד הנהיגה, וניתוח הפעילות, שכולל בתוכו מרכיבים רבים. כתוצאה מכך, הערכת נהיגה הינה תהליך ארוך ומורכב. המשותף בספרות הוא ההתמקדות המחקרית ביכולות קוגניטיביות, ולכן גם בקליניקה מתמקד תהליך ההערכה ביכולות אלו. הערכות נהיגה כוללות עקרונות בסיס משותפים, כשרצף ההעברה והאבחונים משתנים מאחת לשנייה 2006) al.,.(mazer, 2000; Mazer et al., 2004; Stav, 2004; Tamietto et בסקירה שלהלן תפורט דוגמא אחת לרצף הערכה הנעשה במדינות שונות כגון קנדה ואוסטרליה ע"י מרפאים בעיסוק ) Korner.(Bitensky, Sofer, Kaizer, Gelinas & Talbot, 1994 ועוד שלב ראשון כולל היסטוריית נהיגה ואיסוף פרטים אישיים. על מנת להתאים את ההערכה ללקוח יש להכיר אותו, את מטרת החזרה לנהיגה, מספר תאונות ועברות תנועה שעשה, ותק בנהיגה, סוג הרכב, (2004 al.,.(mazer et בנוסף- יש לאסוף מידע על פרטים אישיים דמוגראפיים, היסטוריה רפואית, מינון תרופות קבועות, מצב הניידות ורמת התפקוד ב- (Activities of Daily Living) ADL ו- IADL.(Mazer, 2000) של הלקוח (Instrumental ADL) שלב שני, כולל אבחונים לבדיקת מיומנויות בתפקוד הנהיגה שהוזכרו לעיל. האבחונים משתנים לפי סוג ורמת המוגבלות של האדם (לדוגמא אדם שעבר פגיעת ראש, יושם דגש ניכר על אבחונים קוגניטיביים ולעומתו אדם שנפגע בחוט השדרה, ייבדק בעיקר ביכולות מוטוריות). חלק מהאבחונים, בעיקר להערכת מוטוריקה ותחושה כוללים מכשור (כגון דינמומטר לבדיקת כוח), חלק מהם אבחוני נייר ועפרון, וחלקם אבחונים ממוחשבים (1993 Gianutsos,.(Beatson & מבחינה מוטורית- משתמשים בכלים סטנדרטיים להעריך טווח תנועה, כוח וקואורדינציה ) al., Mazer et 2004). קיימות נורמות לכוח הדרוש להפעלת הגה, דוושות, וזמן מעבר בין דוושות (2004.(Stav, שאר המרכיבים לא כוללים נורמות לנהיגה, ונקבעים סובייקטיבית ) al., Mazer et al., 2004; Springle et.(1995 מבחינה קוגניטיבית- תפיסתית משתמשים באבחוני נייר ועפרון ואבחוני מחשב להעריך מיומנויות כמו קשב, תפיסה, ופתרון בעיות. נמצא קשר בין נהיגה לבין ביצוע במספר אבחונים: קשר גבוה בין אבחון ה-

16 ה. 7 Mazer, Korner ) שבודק קשב סלקטיבי וגמישות מחשבתית (TMT) Trail Making Test A& B Sofer, 1998,(Bitensky & קשר בינוני בין אבחון View) UFOV (Useful Field of שבודק שדה ראייה וקשב מרחבי-חזותי שימושי 2005) al.,,(mazer et קשר נמוך בין אבחון Motor Free Visual ) MVPT -R (Perception Test- Revised שבודק תפיסה חזותית (2004 al.,,(mazer et וקשר בינוני בין אבחון (Mini Mental State Exam) MMSE שמעריך יכולת קוגניטיבית כללית 2004).(Stav, אבחונים שנמצאו כנפוצים ביותר בשימוש קליני להערכת נהיגה הינם ה- TMT וה Cat & Richards, ;2000 ) MVPT R- al., 1998.(Mazer et עם זאת, האבחונים שהוזכרו לעיל אמנם נמצאים בשימוש קליני נרחב מאוד, אך בעלי תוקף אקולוגי נמוך, ויש צורך באבחונים נוספים מתאימים בכדי להבין את היכולת של הלקוח ולהעריך את יכולתו לנהוג ) al., Akinwuntan et al., 2006; Galski, Ehle & Bruno, 1990; Mazer et.(2004; Smith-Arena et al., 2006 מבחינה סנסורית והתנהגותית- קיימים אבחונים מומלצים כגון בדיקה תחושתית על פי & Dannenbaum (1993) Jones ושאלונים להערכת אימפולסיביות, ללא נורמות לנהיגה, והשימוש הוא סובייקטיבי לפי דעתו של הבודק 1995) al.,.(springle et שלב שלישי בהערכה נקרא הערכה סטטית, בה בודקים את היכולת לבצע מעברים ברכב, שליטה במנגנוני הרכב (לדוגמא הגה, סגירת חגורת בטיחות, התנעה ועוד), והצורך להתאמות הושבה ) & Beatson.(Gianutsos, 1993; Stav, 2004 שלב אחרון בהערכה הוא שלב דינאמי- מבחן שליטה. זהו מבחן נהיגה עם מורה מוסמך לנהיגה ולרב גם מרפא בעיסוק שבמהלכו מתבצעת הערכה (2004 Stav,.(Mazer et al., ;2004 מטרת ההערכה היא לבדוק את תפקוד הנהיגה עצמו, כולל שימוש במנגנוני הרכב, התנהגות במצבי נהיגה שגרתיים ויכולת קוגניטיבית- תפיסתית כפי שהיא מתבטאת בנהיגה. המבחן מלווה בטופס שבו המורה לנהיגה (והמרפא בעיסוק- אם מצטרף) מציינים ומקדדים את עוצמות וחולשות הלקוח. מבחן השליטה הוא בעל תוקף אקולוגי גבוה, אך עם זאת הוא יקר, צורך זמן, ציוד ומספר אנשי מקצוע ) & Mallon Mazer et al., ;2004.(Wood, 2004 בסופה של ההערכה, עשויות להיות שלוש אפשרויות לתוצאות: האחת תהיה שהלקוח עצמאי ונהיגתו בטוחה, ואין צורך בהתאמות או הגבלות (תפקוד עצמאי ובטוח) שנייה תהיה שהלקוח זקוק

17 מה. 8 לתרגול או התאמת אביזרים (צורך בהתערבות). אפשרות אחרונה תהיה שלא מומלץ שהלקוח יחזור לנהיגה, ויש צורך באלטרנטיבות אחרות לניידות (לא מומלץ לנהיגה) (2004 Stav,.(Mazer et al., ;2004 לסיכום, האבחונים לבדיקת מיומנויות הנהיגה נמצאו כקשורים לנהיגה בפועל רק באופן חלקי, ואינם מתייחסים לתפקוד הנהיגה על כל היבטיו. במקביל- גם מבחן שליטה לא נותן תמונה כוללנית של יכולת הנהיגה: יש הימנעות מנהיגה במצבים מסוכנים כגון שינויי מזג אויר, הלחץ הנפשי הוא רב, הרכב של המורה אינו הרכב שהלקוח רגיל אליו וכן ההערכה הינה חד פעמית ברב המקרים. בנוסף, ההערכה היא בחלקה סובייקטיבית, אינה סטנדרטית במלואה עקב השונות הרבה בין מבחן אחד לשני, ולכן תוקף ההערכה נמוך ) & Brylak Galski et al, 1996; Heikkila & Kallanranta, 2005; Kottebra, Widdig, al., 2006 (Orth, 2005; Patomella et al., 2006; Springle et al., 1995; Tamietto et ימנות מבחן חוזר נמצאה נמוכה במבחן שליטה, כמו גם תוקף חיצוני ופנימי שלא נבדקו לעומק. בנוסף, לא נעשו מחקרים לבדוק את יכולת הניבוי של מבחן שליטה לנהיגה יומיומית, או תוקף המבחן אל מול מודלים תיאורטיים של נהיגה. לדוגמא עפ"י המודל של (1985), Michon מבחן שליטה אינו כולל את הרמה האסטרטגית (רמה ראשונה במודל), שכוללת בעיקר תכנון כללי של המטלה (2006 al., (Tamietto et מכל הנזכר לעיל עולה הצורך בפיתוח אמצעי הערכה נוסף, שיהווה קישור בין אבחונים לבדיקת מיומנויות נהיגה, לבין נהיגה בכביש, יהיה קצר בזמן, בעל תוקף אקולוגי, זול, ויצמצם את ערכת האבחונים הרחבה שנפוצה בשימוש היום 2004) Stav,.(Akinwuntan et al., 2006; Mazer et al., 2004; סימולאטורים לנהיגה פותחו כדי לענות על צרכים אלו. נמצא שסימולאטורים יעילים בהערכת אנשים עם וללא מגבלות או ליקויים, במיוחד בהערכת תפקוד במצבים מסוכנים (2004 al.,.(mazer et מציאות מדומה וסימולאטורים לנהיגה מציאות מדומה Reality) (Virtual הינה טכנולוגיה חדישה יחסית, שמבוססת על סימולציה ממוחשבת. למציאות המדומה תוקף אקולוגי גבוה, מכיוון שהיא מדמה את הסביבה האמיתית שבה מתרחש הביצוע העיסוקי ) Mourant Schultheis, Himelstien & Rizzo, 2002; Schultheis, Rebimbas, Millis, 2007 &). אחד הכלים של מציאות מדומה הוא סימולאטור נהיגה, אשר פותח כדי לענות על צורך של רצף המשכי בין מיומנויות שבבסיס תפקוד נהיגה, לבין נהיגה בפועל (2004 al., Schultheis.(Mazer et & Mourant (2001) ערכו השוואה תיאורטית בין אבחוני נייר ועפרון, אבחוני מחשב ומבחן שליטה לבין סימולאטור נהיגה במציאות מדומה. לדבריהם, סימולאטור נהיגה מאפשר להעריך תפקוד מורכב של

18 ב. 9 נהיגה במצבים יומיומיים בסביבה בטוחה ללא סכנות, מבחינה כלכלית סימולאטור זול יותר ממבחן שליטה, הוא מספק מדדים אובייקטיבים וסטנדרטיים, וניתן לשנות את הסביבה לפי צרכי הלקוח. בעבר נטען שסימולאטורים אינם מתאימים להערכת אנשים לאחר אירועים מוחיים כיוון שהתפקוד שלהם טוב יותר בסביבה מוכרת (1983 DeLisa,.(Quigley & היום טענה זו הופרכה, ומשתמשים בסימולאטורים בעיקר עבור אנשים מבוגרים ולאחר פגיעות שונות ) Balkovec, Cimolino & 1988; Lee et al., 2003; Lee, 2002; Roenker, Cissell, Ball, Wadley & Edwards, 2005;.(Roaf & Jankowiak, 2005) ביניהם אירועים מוחיים ופגיעות ראש,(Schultheis & Mourant, 2001 נמצא ששילוב של מדדי תוצאה של סימולאטורים עם תצפית על תפקוד בזמן נהיגה בסימולאטור מהווה הערכה מקיפה הן של מרכיבי נהיגה כגון מהירות נסיעה ומספר עברות, והן של התנהגות כללית בזמן ההתנסות כגון תכנון פעילות, זיכרון עבודה, ויכולת למידה (2006 al.,.(patomella et במחקר זה ייעשה שימוש בסימולאטור נהיגה מסוג.( (2000 STISIM סימולאטור זה זול יחסית והינו קל להפעלה, בנוסף, נעשה בו שימוש במחקרים שונים והוא נמצא כבעל תוקף אקולוגי גבוה 2005) al.,.(lee, 2002; Lee et al., 2003; Lew et במחקר שנעשה עם אנשים בריאים, ומבוגרים עם אלצהיימר בשלבים ראשונים בגילאי 60-96, נמצא מתאם חיובי בינוני בין סימולאטור זה למבחן שליטה בהתאמה לגיל. כלומר ככל שהגיל עולה, יכולת נהיגה בסימולאטור וברכב יורדת (2005 al.,.(freund et מחקרים נוספים מחזקים את הקשר השלילי בין גיל ונהיגה בסימולאטור 2003) al., Lee.(Kizony et al., 2005; Lee et ועמיתיו (2003) מצאו מהימנות פנימית גבוהה של מרכיבי הנהיגה בסימולאטור, ומתאם בין זיכרון עבודה, שיפוט, קבלת החלטות ומהירות נסיעה בסימולאטור, לבין אחוז תאונות דרכים, באוכלוסיית מבוגרים בריאים מעל גיל 65. מסקנות המחקרים מכוונות לכך שהסימולאטור הוא כלי יעיל וחסכוני לסינון יכולת נהיגה. בשיקום נהיגה, נמצאה יעילות גבוהה לסימולאטור ככלי תרגול לאנשים לאחר אירוע מוחי, בגילאים ) ; al., Akinwuntan et al., 2005; Cimolino & Balkovec, 1988; Mazer et al., 2005.(Roenker et עם זאת, לא קיימת אחידות דעות בספרות. נראה שיש לסימולאטור תוקף אקולוגי גבוה, אך לא בכל המחקרים נמצא תוקף ניבוי. רוב המחקרים התייחסו למבוגרים עם דמנציה (2005 Al.,.(Lew et ככל הידוע מסקירת הספרות עד כה, קיימים מחקרים בודדים אשר השתמשו בסימולאטור נהיגה מסוג STISIM באוכלוסייה לאחר פגיעת ראש (2006 al., (Tamietto et אחד מהמחקרים בדקו אנשים לאחר פגיעת ראש טראומתית (קבוצת המחקר) בהשוואה לאוכלוסייה בריאה

19 ה. 10 (ביקורת) תוצאות הראו שבממוצע, קבוצת המחקר ביצעה פי 5 יותר תאונות מקבוצת הביקורת בסימולאטור. נמצאה יעילות ניבוי של 82% בין כישלון בסימולאטור נהיגה וכשלון בנהיגה עצמה ) et Lew.(Al., 2005 מחקר זה, למרות היותו חלוץ בתחום, לא השווה את הסימולאטור לאבחונים שבודקים מיומנויות נהיגה, ובדיקת הנהיגה נעשתה בעזרת שאלון שמלאה משפחתו של הנבדק, ולא אנשי מקצוע. מכאן שתוצאותיו, נותנות מענה חלקי לשאלת תוקף סימולאטור זה באוכלוסייה לאחר פגיעת ראש. אירועים מוחיים ופגיעות ראש טראומתיות מדי שנה, נפגעים בישראל בין 13 ל- 15 אלף אנשים מאירוע מוחי (ירניצקי, הופמן, גרוברג, מימון וטלמן, 2006). בנוסף, גדל מספר האנשים עם פגיעות ראש טראומתיות. אמנם לא ניתן למצוא סטטיסטיקה על מספר המקרים במדינת ישראל, אולם בארה"ב בכל שנה יש כ- 180 עד 250 פגיעות ראש ל- 100,000 איש, כאשר בדרום אפריקה ובאירופה היחס גבוה יותר. עם ההתקדמות הרפואית, אחוז האנשים השורדים פגיעות ראש חמורות עולה, ואחוז הנפטרים מפגיעות אלו יורד ) brain Traumatic.(injury, 2006 אוכלוסיות אנשים לאחר אירוע מוחי ואנשים לאחר פגיעת ראש, עקב פגיעה במערכת העצבים המרכזית, עלולים לסבול מליקויים בתנועה, תחושה, קוגניציה, התנהגות ושפה. בין 30-50% מהאנשים לאחר אירוע מוחי ובין 40-80% מהאנשים לאחר פגיעת ראש, חוזרים לנהוג ) Carr al., 2006.( et Al., 2006; Lee, 2006; Lew et Al., 2005; Mazer et al., 2004; Tamietto et במחקרים לא נמצא קשר ישיר בין אוכלוסיות אלו לתאונות דרכים, אך הם בעלי סיכון גבוה יותר לתאונות דרכים. הסיבה טמונה בכך שמיומנויות מוחיות שנפגעו עלולות לפגום במיומנות נהיגה כגון סריקה חזותית, מהירות תגובה ופזיזות 2004) al.,.(formisano et al., 2005; Mazer et בנוסף, חלק מהאנשים עלולים לסבול מליקוי במודעות ולהרגיש שהם מסוגלים לחזור ולנהוג ללא בעיות, למרות שהם סובלים מליקויים העלולים לפגוע ביכולתם לנהוג 2006) al.,.(heikkila & Kallanranta, 2005; Tamietto et (1999) Lister ביצע מחקר איכותני עם אנשים לאחר אירוע מוחי, ומצא שאובדן רישיון הנהיגה שינה את סגנון החיים של האנשים, גרם לתחושת חוסר עצמאות, נגישות פחותה לקהילה, וירידה בחיברות. ההשלכות הנרחבות של הפסקת נהיגה, מחייבות את אנשי המקצוע לאפשר למספר מקסימאלי של אנשים לנהוג, ולמנוע נהיגה מאילו שאינם נוהגים בצורה בטיחותית ) Kallanranta, Heikkila & Mazer, 2000 ;2005). עקב החשיבות הרבה של נושא זה, הערכת נהיגה הפכה להיות חלק בלתי נפרד בשנים האחרונות מתהליך השיקום המוסדי והשיקום הקהילתי לאחר פגיעה מוחית ) et Smith-Arena.(al., 2006

20 11 קיימים מעט מחקרים שבודקים את רצף ההערכה המקובל כיום, של אבחוני נייר ועפרון, אבחוני מחשב, סימולאטור לנהיגה ומבחן שליטה באוכלוסיות לאחר אירוע מוח או פגיעת ראש. מטרת מחקר זה הינה, כאמור, בדיקת רצף ההערכה הנ"ל, וממצאי המחקר יוכלו לעזור בבניית ערכת אבחונים לקראת חזרה לנהיגה וכן בקביעת פרמטרים אובייקטיבים לסימולאטור ככלי סינון יעיל וחסכוני. השערות המחקר: 1. יימצא קשר חיובי מובהק בין תוצאות נהיגה בסימולאטור לתוצאות מבחן שליטה, כפי שייבדקו באמצעות דו"ח תוצאות בסימולאטור, טופס הערכת נהיגה בסימולאטור, וטופס להערכת נהיגה בפועל בקבוצת המחקר. 2. יימצא קשר חיובי מובהק בין ביצוע בסימולאטור נהיגה כפי שייבדק באמצעות דו"ח תוצאות וטופס להערכת נהיגה בסימולאטור, לבין תוצאות אבחונים להערכת מרכיבי נהיגה- TMT, VISSTA,(Visual Spatial Search Task), UFOV בקבוצת המחקר. 3. יימצאו הבדלים מובהקים בתוצאות ביצוע בסימולאטור נהיגה ובאבחוני VISSTA ו- UFOV בין קבוצת המחקר לבין קבוצת הביקורת, כפי שייבדקו על פי דו"ח תוצאות בסימולאטור ותוצאות האבחונים. שאלת המחקר 1. אילו מבין המדדים הנבדקים בסימולאטור נהיגה, ובאבחונים TMT,VISSTA,UFOV מנבאים באופן מובהק הצלחה או אי הצלחה במבחן שליטה בקבוצת המחקר?

21 12 שיטה מערך- מערך המחקר הינו מתאמי ונועד לבחון את הקשר בין תפקוד נהיגה בפועל כפי שהתבטא במבחן שליטה, לבין תפקוד נהיגה כפי שהתבטא בסימולאטור נהיגה ואבחוני נייר ועפרון ומחשב. בנוסף בכדי לקבל מידע ולשלוט על משתנים מתערבים נוספים נאספו נתונים לגבי היסטורית נהיגה, סוג הפגיעה המוחית, ליקוי קוגניטיבי- תפיסתי כללי, תפקוד יומיומי לאחר הפגיעה ורקע רפואי נוסף. אוכלוסייה- במחקר השתתפו 62 אנשים בגילאי מתוכם עם אבחנה של אירוע מוחי או פגיעת ראש טראומתית (קבוצת המחקר) ו- 31 אנשים בריאים (קבוצת הביקורת). קבוצת המחקר כוללת 24 גברים ו- 7 נשים בגיל ממוצע של שנים (סטיית תקן 7.64). קריטריונים להכללה לקבוצת המחקר היו: (1) אבחנה של שבץ מוחי או פגיעת ראש, (2) לפחות 3 חודשים לאחר האירוע או פגיעת ראש, (3) מצב רפואי יציב, (4) עצמאים בתפקודי יומיום בסיסיים בעבר, (5) בעלי רישיון נהיגה ושנהגו עד לאירוע המוחי או פגיעת הראש. קריטריונים לאי הכללה: (1) אפזיה רצפטיבית (לפי אבחנה של קלינאית תקשורת), (2) המיאנופסיה (3) דמנציה-ניקוד מתחת ל- 24 ב- Mini Mental State Shulman, Shedletzky & Silver ציון נמוך מ- 2 לפי (4) Examination (1986) במבחן ציור שעון. קריטריונים להכללה לקבוצת הביקורת היו: (1) אנשים בריאים ללא מחלות נוירולוגיות או מחלות פסיכיאטריות, (2) בעלי רישיון נהיגה בתוקף. כמחצית מהמשתתפים בקבוצת המחקר (51.6%) הינם שנתיים ומעלה לאחר הפגיעה, כאשר זמן ממוצע מהפגיעה היה 38.5 חודשים (ס"ת 37.9 חודשים). 26 מהם לאחר אירוע מוחי, 3 לאחר פגיעת ראש טראומתית, ו- 2 נוספים לאחר פגיעת ראש לא טראומתית. 17 מהמשתתפים עם פגיעה בהמיספרה שמאלית, 12 עם פגיעה בהמיספרה ימנית, 1 עם פגיעה משולבת, ו- 1 עם פגיעה סבקורטיקלית. כ- 10 משתתפים חזרו לעבודתם לאחר האירוע, וכ- 16 משתתפים חזרו לנהוג לאחר האירוע (נתונים נוספים ראה טבלה מספר 1 ). מתוך קבוצת המחקר נבדק אחד לא ביצע מבחן שליטה, עקב בעיות קוגניטיביות חמורות, ליקויי שיפוט ופתרון בעיות, אשר היוו סכנה רבה מדי לנהיגה בפועל. בנוסף 12 אנשים לא היו מעוניינים להשתתף במחקר מסיבות שונות (לדוגמא חוסר זמן, בעיות בריאות וכיוב'). אדם נוסף ביצע את כל האבחונים אך סרב לבצע מבחן שליטה, ועל כן הוצא מהמחקר. קבוצת הביקורת כוללת 17 גברים ו- 14 נשים, בגיל ממוצע של 53.4 שנים (סטיית תקן 12.19). לא נמצאו הבדלים מובהקים בין גיל ומין בין קבוצת המחקר וקבוצת הביקורת. עם זאת נמצא הבדל מובהק במספר שנות השכלה בין הקבוצות (02.>=p =(60)t),696. (נתונים נוספים ראה טבלה מספר 2).

22 13 טבלה מספר 1: נתונים דמוגראפיים ונוירולוגים של קבוצת המחקר (31=n) משתנה שכיחות אחוזים 80.6% 25 שימוש במחשב: כן 19.4% 6 לא 12.9% 4 זמן לאחר הפגיעה בחודשים: 3-6 חודשים 19.4% חודשים 16.1% חודשים 51.6% 16 מעל 25 חודשים 64.5% 20 סוג הפגיעה המוחית: אירוע איסכמי 19.4% 6 אירוע דימומי 6.5% 2 פגיעה טראומתית 3.2% 1 אירוע איסכמי ודימומי 6.5% 2 אחר 38.7% 12 צד הפגיעה המוחית: המיספרה ימין 54.8% 17 המיספרה שמאל 3.2% 1 סבקורטיקלי 3.2% 1 אחר 6.5% 2 מיקום הפגיעה: אונה פרפרונטלית 41.9% 13 אונה פריאטלית 3.2% 1 אונה טמפורלית 22.6% 7 מבנים סבקורטיקליים 12.9% 4 מעורבות 2 אונות ומעלה 12.9% 4 אחר 67.7% 21 טיפול שיקומי במהלך המחקר כן 32.3% 10 (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, לא תקשורת): ליקוי חריף ליקוי בינוני ליקוי קל ציון אבחון MMSE (ציון 24 ומעלה- תקף להשתתף במחקר) תקין תקין ציון אבחון שעון (ציון 1 או תקף להשתתף במחקר) לקוי קל ליקוי בינוני לקוי חריף

23 14 טבלה מספר 2: נתונים דמוגראפיים של אוכלוסיית המחקר (62=n) קבוצת מחקר קבוצת ביקורת n=31 n=31 משתנה ממוצע סטיית תקן טווח ממוצע סטיית תקן טווח גיל מספר שנות השכלה קבוצת ביקורת n=31 קבוצת מחקר n=31 משתנה אחוזים שכיחות אחוזים שכיחות 54.8% 45.2% % 22.6% 24 7 מין: גברים נשים 93.5% 0% 6.5% % 6.5% 9.7% מצב משפחתי: נשוי גרוש אלמן 80.6% 19.4% 0% 0% % 6.5% 16.1% 9.7% איזור מגורים: עיר כפר מושב קיבוץ 9.7% % 58.1% 16.1% % 3.2% 29% 32.3% 19.4% עיסוק: לא עובדים נהגים מקצועיים High & Low Tech מקצועות חופשיים עבודה ללא הסמכה

24 15 כלי המחקר- במחקר זה נעשה שימוש ב- 2 כלי סינון לבחירת האוכלוסייה: Mini Mental State Exam ;(Shulman, Shedletzky & Silver, 1986) מבחן ציור שעון,(Folstein, Folstein & McHugh, 1975) וב- 5 כלים לצורך בדיקת השערות המחקר: Trail making Test (TMT) A & B (Army Individual Test Battery, 1944), UFOV (Useful field of View) (Visual Awareness Inc., 2002), VISSTA Allen, Stein, Aponso, ) סימולאטור נהיגה,(Visual Spatial Search Task) (Bar-Haim Erez, 2006) (2000). Mazer וטופס להערכת מבחן שליטה על פי,(Rosenthal & Hogue, 1990 לאחר תאור כלי האבחון מובאת טבלה מספר 3 המסכמת את משתני המחקר ואופן מדידתם. (MMSE) (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) Mini Mental State Exam (נספח מספר -(2 כלי סינון שמטרתו להעריך יכולות קוגניטיביות. האבחון מורכב מ- 11 שאלות הבוחנות 5 תחומים קוגניטיביים: התמצאות, רישום זיכרון, קשב וחישוב, היזכרות ושפה. כל פריט מקבל נקודה אחת. מדדי התוצאה נעים בין 0 ל- 30. השאלון מבחין בין אבחנות שונות ובין קבוצת אנשים עם ליקוי קוגניטיבי וללא ליקוי קוגניטיבי. כמו כן, הוא משקף נוכחות ורמת חומרה של ליקוי קוגניטיבי. עקביות בציון יכולה להעיד על מצב קוגניטיבי סטטי של המטופל. תוקף מקביל נמצא 77.=r בהשוואה למבחן Wechsler למבוגרים. מהימנות מבחן חוזר 82.=r, מהימנות בין בודקים 88.=r. נבדקים עם ניקוד מתחת ל- 24 לא נכללו במחקר, מאחר וציון כזה מצביע על חשד לדמנציה (1975 al.,.(folstein et מבחן ציור שעון Test) (Clock Drawing (נספח מספר 3)- משמש ככלי סינון למחלת הדמנציה ) Shulman al.,1986.(et ניתן לבדוק באמצעותו: זיכרון, תהליכים תפיסתיים, חזותיים מוטוריים וביצועיים. כמו כן נמצא שירידה ביכולת ביצוע ציור שעון מצביעה על חשש לאי כשירות לנהיגה (2005 al.,.(freund et למבחן זה קיימות שיטות בדיקה שונות כשלכל אחת משיטות אילו קיימות גרסאות שונות לקידוד. במחקר זה נעשה שימוש בשיטת האבחון של al. (1986): Shulman et כתיבת מספרי השעות בעיגול המצויר מראש וציון השעה 11:10 על ידי ציור המחוגים. שיטת הניקוד הינה לפי היררכיה של דרגות חומרה: מ- 1 (ציור שעון תקין) ועד 6 (ליקוי קשה). שיטה זו נבחרה על סמך הביקורת של (2002) Schramm et al ו- Brodaty & Moore (1997) אשר הציעו ששיטת הצינון של (1986) Shulman et al הינה המעשית ביותר בשל רגישותה לשינוי, דרך הניקוד הברורה, ומהימנות בין בודקים גבוהה (89.) נקודת החתך להשתתפות במחקר זה הייתה 2, בכדי למנוע הטיות והשפעות קוגניטיביות, כגון דמנציה.

25 ב, ה. ד- ג- ב- א- 16 Army Individual Test מספר -(4 אבחון זה הוא חלק מה- (נספח Trail Making Test A & B (TMT) (1944) Battery אשר פותח ע"י פסיכולוגים של הצבא האמריקאי. אבחון זה בודק מיומנויות ויזו- מוטוריות, קשב מפוצל וגמישות מחשבתית. האבחון ניתן בשני חלקים. בחלק A על הנבדק להעביר קווים על הדף כדי לחבר בצורה עקבית רצף עיגולים עם מספרים ( ). בחלק B על הנבדק לחבר לסירוגין עיגולים עם מספרים ואותיות (1...), המאורגנים באופן מקרי, במהירות הרבה ביותר מבלי להרים את העיפרון מהנייר. התוצאות נרשמות בשניות- הזמן בו לקח לנבדק לסיים את האבחון (1998 Strauss,.(Spreen & במהלך השנים השתנו הנהלים להעברה של האבחון ואופן מתן הניקוד. כיום מקובלים הנהלים ושיטת הניקוד ע"פ (1958, Reitan מתוך,(Lezak, 2004 הדורשים מהבוחן להצביע על טעויות כאשר הן קורות כך שהמטופל יוכל תמיד להשלים את האבחון ללא טעויות על הדף. הניקוד מתבסס על זמן ביצוע בלבד. הבודק מציין לעצמו את מספר הטעויות ומנסה לעמוד על טיבן במהלך התצפית על אופן ביצוע האבחון (2004.(Lezak, נמצא מתאם גבוה בין אבחון זה לבין אבחונים אחרים של יכולות קוגניטיביות. מקדם מהימנות נע בין אוכלוסיות שונות 1998) Strauss,.(Lezak, 2004; Spreen & במחקרם של,1991) Fals-Stewart מאוזכר אצל Strauss, 1998 (Spreen & נמצאה מהימנות בין בודקים, כאשר לאבחון 94.=r - A ולאבחון TMT- נחקר רבות, וקיימים לגביו נתונים נורמטיביים (1998 Strauss,,(Spreen & הוא נפוץ r=.90 -B בשימוש קליני ונחשב כאחד מהאבחונים המנבאים יכולת נהיגה (2004 al.,.(mazer et Task) - VISSTA (Visual Spatial Search כלי הערכה וטיפול ממוחשב להערכה וטיפול בקשב חזותי מרחבי. הכלי פותח במסגרת מחקר עם מטופלים לאחר פגיעת ראש שאובחנו כלוקים בהזנחת צד מרחבית (כץ ובר חיים, 2002, כפי שמאוזכרות אצל בר חיים-ארז ועמיתותיה, ; Erez,.(Bar-Haim Treisman & Geladale, 1980; Treisman & Sato, האבחון מבוסס על "תיאורית שילוב התכונות" ) 1990) ובו נדרש הנבדק לבצע סריקה חזותית מקבילה או סדרתית על מנת לזהות האם גירוי המטרה (עיגול אדום) מופיע/לא מופיע על המסך ובהתאם להקיש על המקש השמאלי של העכבר (מופיע) ועל המקש הימני של העכבר (לא מופיע) תוך 3 או 4.5 שניות בהתאם לרמות הקושי. באבחון קיימים שני תת מבחנים: Feature (חלק א') בו בנוסף למטרה מופיעים מסיחים השונים מהמטרה בתכונה דומיננטית (צבע) ו Conjunction (חלק ב') בו בנוסף למסיחים שצוינו מופיעים גם מסיחים הדומים למטרה מבחינת התכונה

26 17 הדומיננטית. האבחון נמשך כ 8 דקות ובסופו מתקבל פלט לגבי אחוז התשובות הנכונות ומהירות התגובה במילי-שניות, על פי מיקום המטרה ברבעים השונים במסך (2006 Erez,.(Bar-Haim במחקר אשר בדק תוקף לאבחון (בר-חיים-ארז ועמיתותיה, 2005) נמצא תוקף קריטריון-מקביל (42.=r) בין זמן ביצוע במבחני ניר ועיפרון הבודקים סריקה חזותית כגון ה Task Mesulam Cancellation (1985 (Mesulam, לבין זמן התגובה ב VISSTA. כמו כן, נמצא תוקף מבנה-מבחין על ידי מציאת הקשר בין עליה בגיל לבין ירידה בממוצע אחוזי הצלחה ועליה בזמן תגובה. View) -UFOV (Useful Field of שדה הראיה, דרכו ניתן לקלוט ולעבד מידע, מבלי להזיז את העיניים ואת הראש נקרא.Useful Field of View התוכנה פותחה ע"י חברת Inc. (2002). Visual Awareness ה- UFOV נסמך על כישורים חזותיים וקוגניטיביים ומספק כלי להערכת שדה הראיה התפקודי ושינויים שמתרחשים בו בעקבות הגיל. האבחון ממוחשב ונעשה שימוש במסך מגע או בעכבר על מנת לבדוק קשב חזותי, עיבוד חזותי, מהירות עיבוד חזותי, קשב סלקטיבי ומפוצל וזיכרון עבודה (2004.(Stav, האבחון מספק מידע חשוב הקשור ליכולות נהיגה, מאחר ונהיגה מצריכה שדה ראייה רחב וערנות כלפי חפצים צדדיים. במחקרים שבדקו תוקף ניבוי של התוכנה נמצא כי אבחון ה- UFOV היה המנבא הטוב ביותר לתאונות דרכים מבין אבחונים שונים לנהיגה ) 1993; Bruni, Ball, Owsley, Sloane, Roenker & Bruni, 1991.(Owsley, Ball, Sloane, Roenker & במטה- אנליזה שבוצעה על מנת לבדוק את הקשר בין ה- UFOV לנהיגה אצל מבוגרים, נמצא שתפקוד גרוע באבחון מנבא תפקוד נהיגה גרוע בצורה מובהקת עם גודל אפקט גבוה (0.945=d), כך שאנשים שמראים קשיים ב- UFOV נמצאים בסיכון פי 2.2 להיות מעורבים בתאונת דרכים לעומת אנשים ללא קשיים אלו (2005 al.,.(clay et אבחון ה- UFOV נמצא יעיל גם עבור אנשים שעברו אירוע מוחי ) & Wetzel Mazer et al., 2005; Szlyk, Myers, Zhang, (Shapiro, 2002 ופגיעות ראש 2005) Gouvier,.(Fisk et al., 2002; Schneider & כמו כן, הוספת אבחון ה- UFOV להערכת נהיגה העלתה את יכולת ניבוי הנהיגה האמיתית מ- 50% ל- ) 76% al., Mazer et.(2004 סימולאטור נהיגה כאמור, במחקר זה נעשה שימוש בסימולאטור לנהיגה מסוג STISIM אשר פותח על ידי חברת Systems Inc..( Technologies סימולאטור זה מותקן על גבי מחשב,PC ומטרתו היא להעריך את יכולת הנהיגה של האדם בסביבה מדומה (2003 al.,.(allen et al., ;1990 Lee et

27 ק. 18 ה- STISIM הוא מערכת אינטראקטיבית. הנבדק משתמש בדוושות לעצירה והאצה, ובהגה עם כפתורים לשימושים שונים כגון איתות. עפ"י החלטת הנהג, הוא יכול להתחיל את הנסיעה, ועל המסך מוקרן תרחיש שיכול להשתנות בהתאם לתכנות שהוזן. הנהיגה מלווה במשוב חזותי ושמיעתי. בזמן הנהיגה, המחשב מעבד מדדים כמו מהירות נסיעה, מיקום בנתיב ומרחק עצירה. הסימולאטור לא דורש ידע מקדים בהפעלתו והבודק איננו מתערב בזמן התרחיש (2003 al.,.(lee et בערך כ- 10% מהאוכלוסייה סובלת מסחרחורות ו/או בחילות בזמן הנהיגה בסימולאטור, תופעה שחולפת עד כשעה לאחר השימוש בסימולאטור.( במחקר הנוכחי נעשה שימוש בשלוש סביבות נהיגה: האחת סביבה כפרית ופשוטה, ושתיים נוספות בסביבות עירוניות מורכבות. יש לציין כי עקב מגבלות טכניות קבוצת הביקורת לא התנסתה בסביבה העירונית השנייה אלא התנסתה פעמיים בסביבה העירונית הראשונה. בנוסף קבוצת הביקורת לא קודדה על פי דף התצפית. במחקר הנוכחי תוצאות האבחון הורכבו מתוצאות דו"ח ממוחשב שכולל: מספר תאונות, מספר עבירות תנועה, ומהירות נסיעה. במקביל, במהלך האבחון החוקרת מלאה טופס תצפית מובנית המעריך תחומים קוגניטיביים כגון שמירה על חוקים, קבלת החלטות, ועוד. טופס זה עובד ותורגם על פי Lee (2002) (נספח מספר 5). לצרכי המחקר נעשתה התאמה של הטופס לארבע קטגוריות, ונבדקה מהימנות פנימית בשלוש קטגוריות: הראשונה כוללת תגובות גוף בהתייחסות להולכי רגל, תמרורים, מכוניות ותאונות 74.=α טגוריה שנייה כוללת שימוש באביזרי הסימולאטור בהתייחסות לאותם גירויים (הולכי רגל, תמרורים וכו') 76. =α. קטגוריה שלישית כוללת תחומים קוגניטיביים התנהגותיים כגון זיכרון עבודה, קשב, למידה, ושליטה בסביבה הוירטואלית 81. =α. קטגוריה נוספת הייתה הערכת יכולת נהיגה בסימולאטור. מחקרים קודמים הראו קשר מובהק בשלושה תחומים עיקריים של נהיגה בסימולאטור (חציית גבולות הנתיב, מהירות נסיעה, ותאונות) לבין הנהיגה בפועל (2002 al.,.(lee, ;2002 Szlyk et במחקר נוסף נמצא מתאם מובהק בינוני של 66.=r >p) (0.001 בין נהיגה בסימולאטור לבין נהיגה בפועל, אצל מבוגרים בני הגרים בקהילה ונוהגים (2002.(Lee, מחקרים אלו מספקים תוקף קריטריון- מקביל לאבחון הסימולאטור. טופס להערכת נהיגה על פי (2000) Mazer (נספח מספר 6)- זהו טופס להערכת יכולת נהיגה בפועל- קרי מבחן שליטה. הטופס ממולא על ידי הבודק (במחקר הנוכחי על ידי מורה לנהיגה), והוא מורכב מ- 43

28 19 פריטים, שמחולקים לארבעה תחומים: שימוש באביזרי ומנגנוני הרכב, שליטה על הרכב, כישורים מיוחדים (כגון פירוש תמרורים, שמירה על החוק, סריקה ויזואלית), וכישורים כלליים (כגון קבלת החלטות, למידה, ריכוז, סובלנות ועוד). כל פריט מדורג על סולם לייקרט של 5 דרגות. ציון 1 מראה על תפקוד לא מתאים, וציון 5 מראה על תפקוד מתאים ובטוח. בסיום ההערכה נכתבות הערות, והמלצה לגבי יכולת הנהיגה של הנבדק (כשיר או לא כשיר לנהיגה). לצרכי המחקר נעשתה התאמה של השאלון ל- 7 קטגוריות, ונבדקה מהימנות פנימית אלפא קרונבך בחמש קטגוריות: הראשונה כוללת פריטים של שימוש באביזרי הרכב (כגון שימוש בהגה, דוושות,שליטה על הגלגלים וכו') 88. =α. קטגוריה שנייה כוללת יכולות נסיעה כללית ברכב (כגון נהיגה ישרה,פניות, צמתים וכו') 95. =α. קטגוריה שלישית כוללת כישורים התנהגותיים (כגון שמירה על החוק, סובלנות, שיפוט) 85. =α. קטגוריה רביעית כוללת כישורים קוגניטיביים תפיסתיים (כגון תפיסה חזותית, זמן תגובה) 92. =α. קטגוריה חמישית כוללת כישורים אקזקיוטיבים (כגון תכנון, קשב וריכוז) 87. =α. בנוסף נבדק הצורך בהתאמות לרכב, והערכת יכולת נהיגה כללית (גם בשני משתנים אלו ציון נמוך מראה על ליקוי גדול יותר, וההיפך). טבלה מספר 3: משתני המחקר ואופן מדידתם משתנה נהיגה בפועל כלי המדידה טופס להערכת נהיגה: שימוש באביזרי הרכב, יכולות נסיעה כללית ברכב, כישורים התנהגותיים, כישורים קוגניטיביים תפיסתיים, כישורים אקזקיוטיבים, הצורך בהתאמות לרכב, והערכת יכולת נהיגה כללית (2000 (Mazer, (נספח מספר 6). נהיגה בסימולאטור נהיגה 1. ביצוע בסימולאטור: מספר תאונות, זמן ביצוע ומספר עבירות תנועה. התוצאות נרשמות בתוכנה. 2. טופס להערכת יכולות נהיגה: התייחסות לגורמים סביבתיים, כישורים קוגניטיביים התנהגותיים, והערכת יכולת נהיגה כללית (נספח מספר 5). גורמי אדם בבסיס נהיגה (קוגניציה ותפיסה) VISSTA :מהירות תגובה ואחוזי הצלחה בביצוע, בשני חלקים. התוצאות נרשמות בתוכנה 2006) Erez,.(Bar-Haim :UFOV שדה ראייה שימושי (מהירות עיבוד, קשב מפוצל וקשב סלקטיבי), ורמת סיכון לנהיגה. התוצאות נרשמות בתוכנה (2002 Inc., (Visual Awareness. Army Individual Test Battery, ) גמישות מחשבתית ושמירה על חוקיות :TMT 1944), (נספח מספר 4).

29 20 הליך המחקר- איסוף הנתונים מקבוצת המחקר נעשה לאחר אישור ועדת הלסינקי בבית חולים בני ציון (נספח מספר 7) ודגימת האנשים המתאימים לקריטריונים של המחקר. נתונים נאספו מתיקי הטיפול. לאחר חתימת המשתתפים על הסכמה להשתתף במחקר, הוערך כל נבדק על ידי החוקרת באופן פרטני בסביבה שקטה ללא הפרעות. ההערכה התבצעה בבית חולים בני ציון, במפגש אחד. בתחילה מולא שאלון לפרטים דמוגראפיים (נספח מספר 8), והועברו אבחוני MMSE ושעון לצורך סינון קוגניטיבי. במידה והייתה התאמה לקריטריונים להכללה למחקר הועברו לאחר מכן אבחוני נייר ועפרון, אבחוני מחשב ואבחון בסימולאטור נהיגה, בסדר מקרי ומשתנה. כל נבדק תרגל 3 סביבות בסימולאטור. סביבה ראשונה הינה פשוטה, כשמטרתה לאפשר לנבדקים להכיר את התוכנה, להתרגל לשימוש בהגה ובדוושות ולוודא שאין תופעות לוואי. לאחר תרגול זה, הועברו שתי סביבות אבחון נוספות עם דרישות מטלה גבוהות, תנאי דרך, תנועה ונהיגה מורכבים בכדי להעריך את יכולת הנהיגה. פגישה נוספת נערכה לצורך מבחן שליטה עם מורה מוסמך לנהיגה באזור המגורים של הנבדק. איסוף הנתונים מקבוצת הביקורת נעשה במסגרת סמינר מחקר לתואר שני בחוג לריפוי בעיסוק, אוניברסיטת חיפה. לאחר אישור ועדת האתיקה של האוניברסיטה. כל נבדק הוערך על ידי החוקרות המשתתפות בסמינר באופן פרטני בסביבה שקטה ללא הפרעות. ההערכה התבצעה בבית חולים בני ציון או באוניברסיטת חיפה, במפגש אחד. הליך העברת המבחנים היה זהה בשתי הקבוצות. כאמור קבוצת הביקורת תרגלה את אותן שתי סביבות ראשונות כמו קבוצת המחקר, אך חזרה על הסביבה השנייה פעמיים, בשונה מקבוצת המחקר שתרגלה סביבה שלישית. 3 נבדקים סבלו מסחרחורות כתוצאה משימוש בסימולאטור. לאחר מספר דקות הסחרחורות עברו והם המשיכו בהליך המחקר. עיבוד הנתונים עיבוד הנתונים לתיאור האוכלוסייה, תוצאות המבחנים ולבדיקת השערות המחקר נעשה באמצעות תוכנת SPSS גרסא 12. לתיאור מאפייני האוכלוסייה נעשה שימוש בסטטיסטיקה תיאורית. 1. לבדיקת השערה מספר 1 כי ימצאו קשרים בין הביצוע בסימולאטור נהיגה לבין תוצאות מבחן שליטה, בוצעו מבחני Spearman ומבחני Pearson בהתאם לסקאלות המשתנים. 2. לבדיקת השערה מספר 2 כי ימצאו קשרים בין הביצוע בסימולאטור נהיגה לבין תוצאות אבחונים להערכת מרכיבי נהיגה בוצעו מבחני Spearman ומבחני Pearson בהתאם לסקאלות המשתנים.

30 21 3. לבדיקת השערה מספר 3 כי יימצאו הבדלים בתוצאות ביצוע בסימולאטור נהיגה בסביבות 1 ו- 2 בין קבוצת המחקר לבין קבוצת הביקורת בוצעו מבחני t ומבחני Mann-Whitney בהתאם לסקאלות המשתנים. לבחינת השאלה אילו מבין המדדים הנבדקים בסימולאטור נהיגה, TMT,VISSTA,UFOV מנבאים באופן מובהק הצלחה או אי הצלחה במבחן שליטה בקבוצת המחקר נערך ניתוח מבחין.(Discriminant)

31 22 תוצאות בפרק זה מוצגות תוצאות תיאוריות של מאפיינים והרגלי נהיגה בקבוצות המחקר והביקורת. כמו כן מופיעים נתונים תיאוריים של נהיגה בסימולאטור ונהיגה בפועל. בהמשך מוצגות התוצאות המתייחסות להשערות המחקר ושאלת המחקר. בנוסף, מוצגות תוצאות נוספות שבחנו קשרים בין משתנים דמוגראפיים לתוצאות האבחונים, ועיבודים נוספים שלא נכללו בהשערות המחקר. מאפיינים והרגלי נהיגה בקבוצות המחקר והביקורת לא נמצאו הבדלים בתוצאות האבחונים של אנשים לאחר אירוע מוחי לעומת אנשים לאחר פגיעת ראש בקבוצת המחקר, ולכן התוצאות מוצגות ביחד. בטבלה מספר 4 ניתן לראות שאין הבדלים משמעותיים בשעות נהיגה שבועיות, מספר ימי נהיגה בשבוע, ומספר שנות נהיגה בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת. ניתן לראות הבדל במספר התאונות בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת, לטובת קבוצת המחקר. יש לציין שהנתונים לגבי שעות נהיגה וימי נהיגה בשבוע עבור קבוצת המחקר, מתייחסים לאופן הנהיגה לפני הפגיעה. בקבוצת המחקר, 17 נבדקים (54.8%) עברו הערכת נהיגה בעבר, 9 נבדקים (29%) לא נגשו להערכה מעולם, ול- 5 נבדקים (16.1%) נעשתה הערכת הנהיגה במקביל לאיסוף נתוני המחקר. בסך הכל כ- 11 נבדקים קיבלו המלצה לא לחזור לנהוג. עם זאת, כ- 16 מתוכם (51.6%) חזרו לנהוג לאחר הפגיעה (נתונים נוספים ראה טבלה מספר 5).

32 23 טבלה מספר 4: מאפייני קבוצת המחקר וקבוצת הביקורת שעות נהיגה בשבוע*: 0 -שעתיים קבוצת מחקר קבוצת ביקורת n=31 n=31 משתנה 3-5 שעות 6-9 שעות 10 שעות ומעלה מספר ימי נהיגה בשבוע*: 1-3 ימי נהיגה 4-5 ימי נהיגה 6-7 ימי נהיגה מספר דוחות משטרה*: ללא דוחות שכיחות אחוזים 6.5% 6.5% 12.9% 74.2% שכיחות אחוזים 9.7% 29% 19.4% 41.95% 9.7% 6.5% 83.9% 87.1% 12.9% 0% % 6.5% 90.3% 87.1% 9.7% 3.2% דוחות 3-5 דוחות מספר וסוג תאונות בעבר*: ללא תאונות תאונות קלות תאונות בינונית תאונות חמורות (נזק לרכוש, ללא נפגעים) (נזק לרכוש, נפגעים) 38.7% 48.4% 9.7% 3.2% % 6.5% 3.2% 0% קבוצת ביקורת n=31 קבוצת המחקר n=31 משתנה ס"ת ממוצע טווח ס"ת ממוצע מספר שנות נהיגה *נתונים לגבי הרגלי נהיגה בקבוצת המחקר מתייחסים להרגלים שלפני הפגיעה המוחית. טווח טבלה מספר 5: נתונים מאפיינים של קבוצת המחקר אחוזים 51.6% 48.4% 35.5% 64.5% שכיחות משתנה 16 כן חזרה לנהיגה לאחר הפגיעה**: 15 לא 11 כן האם ניתנה המלצה להפסקת נהיגה**: 20 לא ** אף אחד מהמשתתפים לא נשלל רישיונו ע"י הגורמים המוסמכים בזמן המחקר

33 24 בטבלה מספר 6 ניתן לראות נתונים מאפיינים של תוצאות האבחונים בנהיגה בסימולאטור ונהיגה בפועל בקבוצת המחקר. בכל קטגוריות הנהיגה בפועל ובסימולאטור הציון הממוצע עומד על 4 (מתוך 5). ניתן לראות ש- 14 נבדקים עברו את מבחן הנהיגה בהצלחה, בעוד ש- 17 נבדקים קיבלו ציון "יכולת טובה" בנהיגה בסימולאטור. בקטגורית "יכולת מוטלת בספק" בשתי ההערכות מספר הנבדקים דומה, ואילו יותר נבדקים נכשלו במבחן הנהיגה בפועל (6), לעומת 3 נבדקים בלבד שנכשלו בנהיגה בסימולאטור. טבלה מספר 6: נתונים מאפיינים של תוצאות האבחונים בנהיגה בסימולאטור ונהיגה בפועל בקבוצת המחקר משתנה ממוצע ס"ת טווח נהיגה ברכב יכולת שימוש באביזרי הרכב (טופס להערכת נהיגה יכולות נסיעה כלליות על פי (2000) Mazer כישורים התנהגותיים כישורים קוגניטיביים תפיסתיים כישורים אקזקיוטיבים נהיגה בסימולאטור תגובות גוף בתגובה לגירוי (דף תצפית על נהיגה בסימולאטור) שימוש באביזרי הסימולאטור בתגובה לגירוי כישורים אקזקיוטיבים משתנה שכיחות אחוזים 46.7% 14 יכולת נהיגה כללית בפועל יכולת טובה 33.3% 10 יכולת מוטלת בספק 20% 6 אי יכולת לנהוג 54.8% 17 יכולת נהיגה כללית בסימולאטור יכולת טובה 35.5% 11 יכולת מוטלת בספק 9.7% 3 אי יכולת לנהוג כאמור נבדק אחד לא ביצע מבחן שליטה עקב בעיות קוגניטיביות חמורות. כמו כן 2 נבדקים סבלו מבחילות כתוצאה משימוש בסימולאטור ולכן הפסיקו את הנהיגה. לאחר מספר דקות הסחרחורות עברו והם חזרו לביתם. נבדק אחר ביקש להפסיק את הנהיגה באמצע הסביבה השלישית עקב עייפות רבה. הוא לווה על ידי בן משפחה לביתו.

34 25 השערות המחקר השערה מספר 1: קשר בין תוצאות נהיגה בסימולאטור לתוצאות מבחן שליטה לריכוז התוצאות להשערה זו ראה טבלה מספר 7 סביבה ראשונה 1. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני, בין מספר תאונות בסימולאטור נהיגה, לבין יכולת נהיגה בפועל. כלומר, ככל שמספר התאונות בנהיגה בסימולאטור גדל, יכולת הנהיגה בפועל יורדת (05. < p,38.-=r). 2. נמצא קשר מובהק שלילי בין זמן ביצוע בסימולאטור, לבין הצורך בהתאמות. כלומר, כשיש צורך בהתאמות עקב בעיות מוטוריות, זמן הביצוע בסימולאטור מתארך (05. >p,43.-=r). 3. לא נמצא קשר בין קטגוריות הנהיגה בפועל, לבין מספר תאונות, מספר עברות תנועה וזמן ביצוע בסימולאטור. סביבה שנייה 1. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני בין מספר תאונות בסימולאטור נהיגה, לבין יכולת נהיגה בפועל. כלומר, ככל שמספר התאונות בסימולאטור נהיגה גדל, יכולת הנהיגה בפועל יורדת (05.>p,402.-=r). 2. לא נמצא קשר בין קטגוריות הנהיגה בפועל, לבין מספר תאונות, מספר עברות תנועה וזמן ביצוע בסימולאטור. סביבה שלישית 1. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני בין זמן ביצוע הסביבה בסימולאטור, לבין יכולת נהיגה בפועל. כלומר, ככל שזמן הביצוע בסימולאטור מתארך, יכולת הנהיגה בפועל יורדת (05.>p,44.-=r). 2. לא נמצא קשר בין קטגוריות הנהיגה בפועל, לבין מספר תאונות, מספר עברות תנועה וזמן ביצוע בסימולאטור. טופס הערכת נהיגה בסימולאטור 1. נמצא קשר מובהק חיובי בינוני בין שימוש באביזרי הסימולאטור בהתייחסות לסביבה חיצונית, לבין שימוש באביזרי הרכב וכישורים התנהגותיים בנהיגה בפועל. כלומר ככל שעולה רמת השימוש באביזרי הסימולאטור, כך עולה גם רמת השימוש באביזרי הרכב, ורמת כישורים התנהגותיים בנהיגה בפועל p<.05),(r=.39, p<05 ; r=.44, בהתאמה. 2. נמצא קשר מובהק חיובי גבוה בין שימוש באביזרי הסימולאטור בהתייחסות לסביבה חיצונית ותפקודים אקזקיוטיביים בנהיגה בסימולאטור, לבין יכולת נהיגה בפועל. כלומר, ככל שרמת השימוש

35 26 באביזרי הסימולאטור ויכולות אקזקיוטיביות עולות, יכולת הנהיגה בפועל עולה ),64.=r,49.=r 001.>p ; 001.>p), בהתאמה. 3. נמצא קשר מובהק חיובי בינוני בין תפקודים אקזקיוטיביים בנהיגה בסימולאטור, לבין שימוש באביזרי הרכב, כישורים התנהגותיים, ותפקודים אקזקיוטיביים בנהיגה בפועל. כלומר, ככל שיכולות אקזקיוטיביות גבוהות יותר בנהיגה בסימולאטור, עולות גם יכולת שימוש באביזרי הרכב, יכולות התנהגותיות, ויכולות אקזקיוטיביות בנהיגה בפועל p<.05),(r=.40, p<.05 ; r=.42, p<.05 ; r=.39, בהתאמה. 4. נמצא קשר מובהק חיובי גבוה בין יכולת נהיגה בסימולאטור, לבין יכולת נהיגה כללית, שימוש באביזרי הרכב, יכולת נסיעה כללית, כישורים התנהגותיים, כישורים קוגניטיביים תפיסתיים, ותפקודים אקזקיוטיביים בנהיגה בפועל. כלומר, ככל שיכולת הנהיגה בסימולאטור עולה, יכולות נהיגה בפועל, שימוש באביזרי הרכב, נסיעה כללית, כישורים התנהגותיים, כישורים קוגניטיביים ותפקודים אקזקיוטיביים עולים בהתאמה ) r=.59, r=.82, p<.01 ; r=.52, p<.01 ; r=.51, p<.01 ; r=.46, p<.01 ; p<.01),(p<.01 ; r=.58, בהתאמה.

36 27 טבלה מספר 7: קשרים מובהקים בין תוצאות נהיגה בסימולאטור לתוצאות מבחן שליטה מבחן שליטה / יכולת יכולות כישורים כישורים כישורים צורך יכולת סימולאטור שימוש נסיעה התנהגותיים קוגנטיבים אקזקיוטיבים בהתאמות נהיגה באביזרי כלליות תפיסתים כללית הרכב ברכב -.38* מספר תאונות סביבה 1 מספר עברות תנועה סביבה * זמן ביצוע סביבה * מספר תאונות סביבה 2 מספר עברות תנועה סביבה 2 זמן ביצוע סביבה 2 מספר תאונות סביבה 3 מספר עברות תנועה סביבה * זמן ביצוע סביבה 3 תגובות גוף בתגובה לגירוי בסימולאטור.49**.44* שימוש באביזרי *39. הסימולאטור.64**.39*.42*.40* כישורים אקזקיוטיביים בסימולאטור.82**.58**.59**.46**.51** יכולת נהיגה כללית **52. בסימולאטור *p.05, **p.01 לסיכום השערה מספר 1 אוששה בחלקה. נמצאו קשרים בין מספר תאונות, זמן ביצוע, שימוש באביזרי הסימולאטור, יכולות אקזקיוטיביות, ויכולת נהיגה כללית בסימולאטור, לבין יכולת נהיגה כללית בפועל, והצורך בהתאמות לרכב, שימוש באביזרי הרכב, יכולות נהיגה כלליות, כישורים התנהגותיים, כישורים קוגניטיביים תפיסתיים, ותפקודים אקזקיוטיביים.

37 28 השערה מספר 2: קשר בין תוצאות נהיגה בסימולאטור לתוצאות אבחונים להערכת מרכיבי נהיגה לריכוז התוצאות להשערה זו ראה טבלה מספר 8 סביבה ראשונה 1. נמצא קשר מובהק חיובי בינוני- גבוה, בין מספר עברות תנועה בסימולאטור נהיגה, לבין תוצאות מבחן 2, מבחן 3 ורמת סיכון לנהיגה באבחון.UFOV כלומר, ככל שמספר עברות התנועה בנהיגה בסימולאטור גדל, תוצאות אבחון, 2 אבחון 3 ורמת סיכון לנהיגה עולות ) 59, r=. r=.37, p<.05 ; r=.57, p<.01 ; 001.>p), בהתאמה. 2. לא נמצא קשר בין מספר תאונות וזמן ביצוע בסימולאטור, לבין תוצאות אבחוני VISSTA ו-.TMT סביבה שנייה 1. נמצא קשר מובהק חיובי בינוני, בין מספר עברות תנועה בנהיגה בסימולאטור, לבין רמת סיכון לנהיגה באבחון,UFOV ומספר טעויות באבחון TMT חלק א'. כלומר, ככל שמספר עברות התנועה בנהיגה בסימולאטור עולה, כך גם רמת הסיכון לנהיגה, ומספר הטעויות באבחון TMT חלק א' עולה ),41.=r p<.05,(p<.05 ; r=.43, בהתאמה. 2. לא נמצא קשר בין מספר תאונות וזמן ביצוע בסימולאטור, לבין תוצאות אבחון.VISSTA סביבה שלישית 1. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני, בין זמן ביצוע בסביבה, לאחוזי הצלחה באבחון VISSTA בשני החלקים. כלומר, ככל שזמן הביצוע בנהיגה בסימולאטור מתארך, אחוזי הצלחה בביצוע אבחון VISSTA בחלק א' ו-ב', יורדים p<.05),(r= -.43, p<.05 ; r= -.44, בהתאמה. 2. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני, בין מספר תאונות בסימולאטור, לבין אחוזי הצלחה באבחון VISSTA בחלק א'. כלומר, ככל שמספר התאונות בנהיגה בסימולאטור עולה, אחוז ההצלחה באבחון VISSTA בחלק א' יורד (05.>p =r)., לא נמצא קשר בין מספר עברות תנועה לבין תוצאות האבחונים. טופס הערכת נהיגה בסימולאטור 1. נמצא קשר שלילי מובהק בינוני, בין תגובות גוף בנהיגה בסימולאטור בהתייחסות לסביבה חיצונית, לבין רמת סיכון לנהיגה באבחון,UFOV ומספר טעויות באבחון TMT חלק ב'. כלומר, ככל שתגובות הגוף

38 29 עולות בנהיגה בסימולאטור בתגובה לסביבה החיצונית, יורדות רמת הסיכון לנהיגה באבחון UFOV ומספר הטעויות באבחון TMT חלק ב' p<.05),(r= -.43, p<.05 ; r=-.41, בהתאמה. 2. נמצא קשר מובהק חיובי בינוני בין תגובות גוף בנהיגה בסימולאטור בהתייחסות לסביבה חיצונית, לבין אחוזי הצלחה באבחון VISSTA חלק ב'. כלומר, ככל שתגובות הגוף עולות בנהיגה בסימולאטור בתגובה לסביבה החיצונית, אחוז ההצלחה באבחון VISSTA חלק ב' עולה (05.>p,39.=r). 3. נמצא קשר שלילי מובהק בינוני, בין שימוש באביזרי הסימולאטור בהתייחסות לסביבה חיצונית, לבין רמת סיכון לנהיגה באבחון,UFOV ומספר טעויות באבחון TMT חלק ב'. כלומר, ככל שרמת השימוש באביזרי הסימולאטור עולה בתגובה לסביבה החיצונית, יורדות רמת הסיכון לנהיגה באבחון UFOV ומספר הטעויות באבחון TMT חלק ב' p<.05),(r= -.45, p<.05 ; r=-.39, בהתאמה. 4. נמצא קשר מובהק חיובי בינוני בין שימוש באביזרי הסימולאטור בהתייחסות לסביבה חיצונית, לבין אחוזי הצלחה באבחון VISSTA חלק ב'. כלומר, ככל שרמת השימוש באביזרי הסימולאטור עולה בתגובה לסביבה החיצונית, אחוז ההצלחה באבחון VISSTA חלק ב' עולה (05.>p,37.=r). 5. נמצא קשר מובהק שלילי גבוה, בין תפקודים אקזקיוטיביים בנהיגה בסימולאטור, לבין מהירות תגובה באבחון VISSTA חלק ב'. כלומר, כל שיכולות אקזקיוטיביות גבוהות יותר בנהיגה בסימולאטור, מהירות תגובה יורדת באבחון VISSTA חלק ב' (05.>p,45.-=r). 6. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני, בין הערכת יכולת נהיגה בסימולאטור, לבין תוצאות אבחונים 3, 2, 1, ורמת סיכון לנהיגה באבחון,UFOV ומהירות תגובה באבחון VISSTA חלק ב'. כלומר, ככל שיכולת נהיגה בסימולאטור עולה, תוצאות אבחון 3, 2, 1, ורמת סיכון לנהיגה באבחון UFOV ומהירות תגובה באבחון VISSTA חלק ב' יורדות ) ; p<.05 r=-.35, p<.05 ; r=-.44, p<.05 ; r=-.38, p<.05 ; r=-.41, p<.001),(r=-.62, בהתאמה. 7. נמצא קשר מובהק חיובי גבוה, בין הערכת יכולת נהיגה בסימולאטור, לבין אחוזי הצלחה באבחון VISSTA בחלק ב'. כלומר, ככל שיכולת נהיגה בסימולאטור עולה, אחוזי הצלחה באבחון VISSTAחלק ב' גבוהים (01.>p,505.=r).

39 30 טבלה מספר 8: קשרים מובהקים בין תוצאות נהיגה בסימולאטור לתוצאות אבחונים להערכת מרכיבי נהיגה UFOV 3 UFOV 2 UFOV 1 אבחון / סימולאטור זמן ביצוע מספר טעויות TMT א' זמן ביצוע TMT ב' מספר טעויות אחוזי הצלחה VISSTA א' מהירות תגובה VISSTA א' אחוזי הצלחה VISSTA ב' מהירות תגובה VISSTA ב' רמת סיכון לנהיגה TMT ב' TMT א' מספר תאונות סביבה 1.59**.57*.37* מספר עברות תנועה סביבה 1 זמן ביצוע סביבה 1 מספר תאונות סביבה 2.41*.43* מספר עברות תנועה סביבה 2 זמן ביצוע סביבה * מספר תאונות סביבה 3 מספר עברות תנועה סביבה * -.43* זמן ביצוע סביבה *.39* -.41* תגובות גוף בתגובה לגירוי בסימולאטור -.45*.37* -.39* שימוש באביזרי הסימולאטור -.45* כישורים אקזקיוטבים בסימולאטור -.41* -.38* -.44* -.35* -.62 ***.505** יכולת נהיגה כללית בסימולאטור *p.05, **p.01, ***p.001 לסיכום השערה מספר 2 אוששה. נמצאו קשרים בין מספר עברות תנועה, זמן ביצוע בסימולאטור, בנוסף למדדי תצפית בסימולאטור לבין האבחונים.

40 31 השערה מספר 3: הבדלים בתוצאות ביצוע בסימולאטור נהיגה ובאבחוני VISSTA ו- UFOV בין קבוצת המחקר לבין קבוצת הביקורת לריכוז התוצאות להשערה זו ראה טבלה מספר 9 סביבה ראשונה 1. נמצא הבדל מובהק במספר עברות תנועה בסימולאטור בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת. קבוצת הביקורת ביצעה מספר רב יותר של עברות תנועה לעומת קבוצת המחקר (01.>p,3.31-=(49)t). 2. לא נמצאו הבדלים מובהקים במספר תאונות וזמן ביצוע בין הקבוצות סביבה שנייה לא נמצאו הבדלים מובהקים בזמן ביצוע, מספר עברות תנועה או מספר תאונות בין הקבוצות. אבחון UFOV 1. נמצא הבדל מובהק בביצוע מבחן 2 בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת. קבוצת המחקר קיבלה ציון גבוה מקבוצת הביקורת (שמשמעו אי הצלחה במבחן זה) (001.>p,3.99=(42)t). 2. נמצא הבדל מובהק בביצוע מבחן 3 בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת. קבוצת המחקר קיבלה ציון גבוה מקבוצת הביקורת (שמשמעו אי הצלחה במבחן זה) (001.>p,4.19=(59)t). 3. נמצא הבדל מובהק ברמת הסיכון לנהיגה בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת. בקבוצת המחקר רמת הסיכון לנהיגה גבוהה יותר מרמת הסיכון לנהיגה בקבוצת הביקורת (001.>p (Mann Whitney,213=U אבחון VISSTA 1. נמצא הבדל מובהק באחוזי הצלחה ומהירות תגובה בחלק ב'. קבוצת המחקר קיבלה אחוזי הצלחה נמוכים יותר, (05.>p), בהתאמה. ומהירות תגובה גבוהה (ארוכה) יותר מקבוצת הביקורת ),2.66=(40)t,3.07-=(36)t 01.>p ;

41 32 טבלה מספר 9: נתונים מאפיינים של תוצאות האבחונים בקבוצת המחקר והביקורת t test -3.31** 3.99*** 4.19*** Mann Whitney U =213*** קבוצת ביקורת n=31 קבוצת המחקר n=31 משתנה טווח ס"ת ממוצע טווח ס"ת ממוצע מספר תאונות סביבה מספר עברות תנועה זמן ביצוע 1 (בשניות) מספר תאונות סביבה מספר עברות תנועה זמן ביצוע 2 (בשניות) מספר תאונות סביבה מספר עברות תנועה זמן ביצוע 3 (בשניות) מספר תאונות סביבה מספר עברות תנועה זמן ביצוע 4 (בשניות) אבחון 1 UFOV אבחון 2 UFOV אבחון 3 UFOV רמת סיכון לנהיגה באבחון UFOV זמן ביצוע באבחון TMT חלק א'

42 33 t test -3.07** 2.66* קבוצת ביקורת n=31 קבוצת המחקר n=31 משתנה טווח ס"ת ממוצע טווח ס"ת ממוצע מספר טעויות באבחון TMT חלק א' זמן ביצוע באבחון TMT חלק ב' מספר טעויות באבחון TMT חלק ב' אחוזי הצלחה באבחון VISSTA חלק א' מהירות תגובה באבחון VISSTA חלק א' אחוזי הצלחה באבחון VISSTA חלק ב' מהירות תגובה באבחון VISSTA חלק ב' *p.05, **p.01, ***p.001 לסיכום השערה 3 אוששה בחלקה. בנהיגה בסימולאטור נמצאו הבדלים במספר עברות תנועה בלבד. כמו כן נמצאו הבדלים בביצוע באבחון,UFOV ואבחון.VISSTA

43 34 שאלת המחקר: אילו מדדים מנבאים באופן מובהק הצלחה או אי הצלחה במבחן שליטה בניתוח מבחין נמצאה פונקציה אחת מובהקת אשר מנבאת את שיוך הנבדקים בקבוצת המחקר לאחת משתי הקבוצות; "הצלחה במבחן שליטה " או "אי הצלחה (כשלון) במבחן שליטה" ) Wilks 000.=p.(Lambda=.253; לצרכי הניתוח נעשתה חלוקה של הנבדקים ל- 2 קטגוריות: אלו שכשירים לנהיגה בקבוצה אחת, ואלו שאינם כשירים לנהיגה או יכולתם לנהוג מוטלת בספק בקבוצה שנייה. המשתנים בפונקציה שנמצאו בעלי משקל רב יותר לצורך הניבוי הינם: מבחן 3 באבחון (249.), UFOV זמן ביצוע במבחן TMT חלק ב' (003.-), זמן תגובה במבחן VISSTA חלק ב' (320.), זמן ביצוע סביבה 3 בסימולאטור (353.), וכישורים אקזקיוטיביים בנהיגה בסימולאטור (511.-). נראה כי הפונקציה מבחינה בין שתי הקטגוריות כאשר נבדקים אשר מצליחים במבחן שליטה מקבלים ציון גבוה ואילו נבדקים אשר נכשלים במבחן שליטה מקבלים ציון נמוך בנוסף נמצא כי 96% מהנבדקים שויכו על פי הפונקציה לקטגוריה בצורה נכונה. על מנת לבחון האם שיוך זה נעשה מעבר למקריות כלומר את מידת ההתאמה בין השיוך המנובא לאמיתי בוצע מבחן kappa ובו נמצא כי ערך ה kappa הינו 92. ברמת מובהקות של כלומר ההתאמה בין השיוך המנובא לאמיתי הינה גבוהה.

44 35 קורלציות עזר ועיבודים נוספים נבדקו קשרים בין נתונים דמוגראפיים לבין תוצאות האבחונים. עיקרם: 1. לא נמצאו הבדלים מובהקים בין המינים בנהיגה בסימולאטור ובמבחן שליטה 2. נמצא קשר מובהק שלילי נמוך בין גיל לבין יכולת נהיגה כללית בסימולאטור (05.>p,35.-=r). כמו כן נמצא קשר מובהק חיובי נמוך בין גיל, לבין מספר תאונות בסביבה (01.>p 1 =r)., נמצאו קשרים בין מדדי הסימולאטור הממוחשבים, לבין מדדי התצפית ההתנהגותיים בזמן הנהיגה בסימולאטור: נמצא קשר מובהק שלילי בינוני בין תגובות גוף בתגובה לגירוי בסימולאטור, לבין מספר עברות תנועה בסביבה,1 מספר תאונות ומספר עברות תנועה בסביבה ) 2 ; p<.01 r= -.48, p<.01 ; r=-.5, 01.>p =r),,51.- בהתאמה. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני בין שימוש באביזרי הסימולאטור, לבין מספר r= -.44, p<.05 ; r=-.44, p<.05 ; ) עברות תנועה בסביבה 1, מספר תאונות ומספר עברות בסביבה 2 05.<p,43.-=r), בהתאמה. כמו כן נמצא קשר מובהק שלילי בינוני בין כישורים אקזקיוטיבים בנהיגה בסימולאטור לבין מספר תאונות ומספר עברות תנועה בסביבה (05.>p 2,42.-=r), 05.>p ;,43.-=r בהתאמה. r=-.43,) 4. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני בין זמן מהפגיעה בחודשים לבין מספר תאונות בסביבה 2.(p< נמצא קשר מובהק חיובי בין ההמיספרה הפגועה לבין מספר תאונות בסביבה (004.=p 2 χ²).,46=(24) בנוסף נבדקו קשרים בין תוצאות אבחוני,VISSTA TMT ו- UFOV לנהיגה בפועל: 1. נמצא קשר שלילי מובהק בינוני- גבוה בין תוצאות מבחן 2UFOV לבין יכולת נהיגה כללית, יכולות נסיעה כלליות, כישורים קוגניטיביים תפיסתיים, כישורים התנהגותיים וכישורים אקזקיוטיביים בנהיגה בפועל p<.001),(r= -.49, p<.01 ; r=-.54, p<.01 ; r=-.51, p<.01 ; r=-.48, p<.01 ; r=-.62, בהתאמה. 2. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני בין תוצאות מבחן 3UFOV לבין יכולות נסיעה כלליות וכישורים אקזקיוטיביים בנהיגה בפועל p<.01),(r=-.37, p<.05 ; r=-.43, p<.05 ; r=-.48, בהתאמה. 3. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני בין רמת סיכון לנהיגה באבחון UFOV לבין יכולות נסיעה כלליות וכישורים אקזקיוטיביים בנהיגה בפועל (01.>p,39.-=r), 05.>p ;,47.-=r בהתאמה. 4. נמצא קשר מובהק חיובי בינוני בין אחוזי הצלחה באבחון VISSTAחלק א' לבין כישרים קוגניטיביים תפיסתיים בנהיגה בפועל (05.>p,39.=r).

45 36 5. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני בין אחוזי הצלחה באבחון VISSTA חלק א' לבין יכולות נסיעה כלליות, כישורים קוגניטיביים תפיסתיים וכישורים אקזקיוטיביים בנהיגה בפועל (-=r =r, >p ; p<.05,(.43, p<.05 ; r=-.38, בהתאמה. 6. נמצא קשר מובהק שלילי בינוני גבוה בין מהירות תגובה באבחון VISSTA חלק ב' לבין יכולת נהיגה, שימוש באביזרי הרכב, יכולות נסיעה כלליות וכישורים אקזקיוטיביים בנהיגה בפועל (-=r,53.-=r 01.>p ; p<.01),(.37, p<.05 ; r=-.41, p<.05 ; r=-.46, בהתאמה. 7. לא נמצא קשר בין תוצאות אבחון TMT לבין נהיגה בפועל מאחר וכמחצית מקבוצת המחקר חזרה לנהוג לאחר הארוע הוחלט לחלק קבוצה זו על פי המשתנה הנ"ל ולהשוות את הביצוע במדדים השונים בין שלוש הקבוצות שנוצרו: חזרו לנהיגה, לא חזרו לנהיגה וקבוצת הביקורת. לשם כך בוצעו מבחן ANOVA ו- Kruskal Wallis בהתאם לסקלות המשתנים: נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאות האבחונים,3UFOV,2UFOV אחוזי הצלחה ומהירות תגובה באבחון F(2,58)=10.9, p<.001 ; F(2,58)=12.14, p<.001 ; F(2,58)=7.5, ) חלק ב', בין הקבוצות VISSTA 001.>p 001.>p), ;,14.47=(2,58)F בהתאמה. על פי מבחן Post Hoc Scheffe נמצא כי קיימים הבדלים בין הקבוצות, כאשר קבוצת הביקורת השיגה תוצאות טובות יותר מאשר אנשים שלא חזרו לנהוג בקבוצת המחקר, אך לא היה הבדל בין קבוצה זו לקבוצת האנשים שחזרו לנהוג (נתונים נוספים ראה טבלה מספר.(10 כמו כן נמצאו הבדלים מובהקים במספר טעויות בסביבה מספר 1 בסימולאטור נהיגה, בין הקבוצות (01.>p,5.98=(2,58)F). מבחן Post Hoc Scheffe הראה שקבוצת הביקורת השיגה מספר טעויות גדול יותר מאשר אלו שחזרו לנהוג בקבוצת המחקר ולא היה הבדל בין קבוצה זו לקבוצה של הנבדקים שלא חזרו לנהוג (ראה טבלה מספר 10). בנוסף, נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות ברמת הסיכון לנהיגה על פי אבחון ה-,16.72=χ² ) UFOV 0001.>p). על פי מבחני Mann-Whitney נמצא כי רמת הסיכון לחזרה לנהיגה של קבוצת הביקורת נמוכה באופן מובהק מזו של שתי הקבוצות (חזרה לנהוג 05.>p Mann-Whitney,151.5=u- לא חזרה לנהוג 0001.>p (Mann-Whitney ;61.5=u- וכן רמת הסיכון של הקבוצה שחזרה לנהוג נמוכה באופן מובהק מזו של הקבוצה שלא חזרה לנהוג (05.>p (Mann-Whitney,69.5=u- (ראה טבלה מספר 10).

46 37 טבלה מספר 10: הבדלים בתוצאות האבחונים בין אלו שחזרו לנהוג, לא חזרו לנהוג וקבוצת הביקורת Post-hoc F חזרו לנהוג, קבוצת המחקר לא חזרו לנהוג, קבוצת המחקר קבוצת ביקורת n=31 n=15 n=16 לנ<נ ***10.9 לנ<ב M=78.65 SD=72.76 M= SD= M= SD=170.8 UFOV2 לנ<נ ***12.14 לנ<ב M= SD= M= SD= M= SD= UFOV3 7.5*** M=97.52 SD=2.14 M=91.97 SD=8.11 M=95.6 SD=3.28 אחוזי הצלחה VISSTA חלק ב' לנ<נ לנ<ב 14.47*** M= SD= M= SD= M= SD= מהירות תגובה VISSTA חלק ב' לנ<נ לנ<ב 5.98** M=11.1 SD=7.7 M=6.66 SD=4.9 M=4.43 SD=5.13 מספר טעויות בסביבה 1 בסימולאטור נהיגה לנ=ב נ>ב Mann- Chi-Square Whitney רמת סיכון לחזרה 2.18=M ***16.72 לנ>נ>ב M=1.5 M=3.06 SD=0.9 SD=1.09 SD=1.27 לנהיגה על פי UFOV *p.05, **p.01, ***p.001 הערה: לנ=קבוצת האנשים שלא חזרה לנהיגה נ= קבוצת האנשים שלא חזרה לנהיגה ב=קבוצת ביקורת

47 38 סיכום הממצאים העיקריים השערה מספר 1 שצפתה כי יימצאו קשרים בין תוצאות נהיגה בסימולאטור לתוצאות מבחן שליטה אוששה בחלקה. נמצאו קשרים בין מדדים ממוחשבים ומדדי תצפית בזמן נהיגה בסימולאטור, לבין יכולות שונות בזמן נהיגה ברכב. נמצא קשר מובהק גבוה בין יכולת נהיגה כללית בסימולאטור לבין יכולת נהיגה כללית ברכב. השערה מספר 2 שצפתה כי יימצאו קשרים בין תוצאות נהיגה בסימולאטור לתוצאות אבחונים להערכת מרכיבי נהיגה אוששה בחלקה. נמצאו קשרים בין האבחונים השונים למדדי תוצאה בסימולאטור, ביניהם קשרים מובהקים בינוניים- גבוהים בין יכולת נהיגה כללית בסימולאטור לבין אבחוני.VISSTA,UFOV השערה מספר 3 שצפתה כי יימצאו הבדלים בתוצאות ביצוע בסימולאטור נהיגה ובאבחוני VISSTA ו- UFOV בין קבוצת המחקר לבין קבוצת הביקורת אוששה בחלקה. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בנהיגה בסימולאטור, אך נמצאו הבדלים בין הקבוצות בתוצאות האבחונים UFOV ו-.VISSTA שאלת המחקר נבדקה בעזרת ניתוח מבחין לבדיקה אילו מדדים מנבאים באופן מובהק הצלחה או אי הצלחה במבחן שליטה. נמצאה פונקציה מובהקת אחת אשר מנבאת את שיוך הנבדקים בקבוצת המחקר לאחת משתי הקטגוריות, ב- 96% מהנבדקים בצורה נכונה.

48 39 דיון מטרת מחקר זה הייתה לבחון את הקשר בין סימולאטור נהיגה לבין מבחן נהיגה ואבחוני נהיגה נוספים, וכן לבדוק הבדלים בביצוע האבחונים השונים בין אנשים לאחר אירוע מוחי או פגיעת ראש, לבין אנשים בריאים. השערות המחקר לגבי קשרים בין האבחונים השונים ביניהם סימולאטור נהיגה לבין נהיגה בפועל, אוששו באופן חלקי. כמו כן נמצאה פונקציה של מספר אבחונים שמנבאים הצלחה או כישלון בנהיגה בפועל. השערת המחקר לגבי הבדלים בין אוכלוסיית הבריאים לבין אנשים לאחר אירוע מוחי או פגיעת ראש אוששה רק לגבי האבחונים הממוחשבים של מיומנויות הנהיגה ולא לגבי סימולאטור הנהיגה. גורמי אדם, נהיגה בסימולאטור ונהיגה בפועל הקשרים בין נהיגה בפועל ונהיגה בסימולאטור מראים התמקדות במדדים התנהגותיים קוגניטיביים בסימולאטור, והקשר שלהם ליכולות נהיגה כלליות. בספרות המחקרית ובמודלים התיאורטיים השונים קיימת התמקדות בפן הקוגניטיבי וההתנהגותי, וכך גם במחקר זה. תוצאות המחקר מראות, שככל שיכולות אלו גבוהות יותר בנהיגה בסימולאטור, הן גבוהות יותר בנהיגה בפועל. יכולות אלו, נמצאות בבסיס המודל התיאורטי של (1985), Michon ברמה האסטרטגית שמורכבת בעיקר מתכנון כללי של הנהיגה. רמה זו מורכבת מיכולות אקזקיוטיביות וקוגניטיביות, ומהווה את הבסיס לתפקוד הנהיגה. קשרים נוספים שנמצאו בין נהיגה בסימולאטור לבין שימוש באביזרי הרכב ויכולות נהיגה כלליות, תואמות לרמה השנייה במודל, הרמה הטקטית שכוללת שליטה ותמרון הרכב. ואילו הרמה האופרציונלית שכוללת תגובות מהירות למצבי חירום, באה לידי ביטוי בתוצאות מחקר זה, בקשרים שבין זמני הביצוע ומהירות התגובה באבחונים VISSTA,UFOV ו- Tamietto et al. לבין נהיגה בסימולאטור. TMT (2006) מדגישים את החשיבות של ערכת אבחונים להערכת נהיגה שתכיל את כל שלבי המודל התיאורטי של,Michon שכן מבחן שליטה לוקה בחסר ברמה האסטרטגית, לדוגמא בתכנון נתיב הנסיעה. On-road & Off-road מתייחסים לשילוב הערכת יכולות נהיגה, שמשלבת Patomella et al., (2006) evaluation על פי אותו מודל. כלומר, השילוב בין מדדי הערכת נהיגה שלא על הכביש, לדוגמא סימולאטור נהיגה או קשב מפוצל, ומדדי הערכה על הכביש, כדוגמת מבחן שליטה. ניתן לראות על פי תוצאות ההשערות שנמצאו קשרים בין כל הרמות להערכת נהיגה על פי המודל. כמו כן בקורלציות עזר ניתן לראות קשרים מובהקים בינוניים- גבוהים בין אבחונים להערכת מיומנויות נהיגה לבין נהיגה בפועל. כלומר קיים חיבור בין כל שלבי האבחונים מאבחונים שהינם מחוץ לשטח הכביש כגון,TMT סימולאטור נהיגה, ועד

49 40 נהיגה בפועל, ובכל רמות המודל של Michon (ראה איור מספר 2). התייחסות מפורטת יותר מובאת בהמשך פרק הדיון. (2005) Heikkila & Kallanranta מחלקות את הערכת הנהיגה לשני חלקים. הראשון הוא ההערכה שבה נבדק הפוטנציאל ליכולת הנהיגה (בעזרת הערכה מוטורית וקוגניטיבית), ואילו החלק השני הוא הנהיגה עצמה, שבה נוסף הגורם האישיותי שמשפיע על האדם כיצד להשתמש ביכולות אלו בזמן נהיגה. תוצאות המחקר מחברות את הקשרים שבין הרצף האבחוני לתפקוד המעשי, ובכך יוצרות שילוב תיאורטי ויישומי של רמות ההערכה השונות. התצפית על נהיגה בזמן סימולאטור, מתייחסת גם להיבטים התנהגותיים אישיים (לדוגמא אימפולסיביות) ומאפשרת בדיקה ראשונית של שילוב הגורם האישיותי בנהיגה בפועל. למרות שתצפית זו אינה באה במקום נהיגה מעשית, היא מאפשרת הבנת חלק מהמערכת האישיותית- התנהגותית של האדם בזמן נהיגה. החוקרות מתייחסות ללחץ הרב שמופעל על הבודקים בצורה ישירה או עקיפה, עקב חשיבות הערכת הנהיגה לנבדקים. הן ממליצות לנסות להתעלם מלחצים, ולהתמקד בבטיחות הנבדק והקהילה. המחקר הנוכחי הראה תוקף אקולוגי לסימולאטור שאחד מיתרונותיו הבולטים הוא הערכה בסביבה בטוחה, ועל כן עשוי להפחית את הלחץ שבו שרויים הבודקים והנבדקים בתהליך ההערכה. בנוסף למרכיב הבטיחות נמצא שבתרגול נהיגה בסימולאטור רמת החרדה אצל אנשים לאחר פגיעות ראש נמוכה יותר מאשר בנהיגה בפועל (2005 al.,.(akinwuntan et כלומר רמת הלחץ והחרדה עשויה לרדת הן לנבדקים והן אצל הבודקים ועם זאת לא לגרוע בתוקף ההערכה. אולם, למרות הלחץ המופחת בנהיגה בסימולאטור, אין לוותר על מבחן הנהיגה בפועל, שכן לא ניתן להעריך תפקוד נהיגה ללא נהיגה בפועל. מכאן שלמרות התוקף האקולוגי, הסימולאטור אינו בא להחליף את הנהיגה המעשית, אלא מוסיף עוד אינפורמציה לתהליך ההערכה. רב הקשרים המובהקים נמצאו בין מדדי התצפית בזמן נהיגה בסימולאטור לבין קטגוריות מבחן השליטה ותוצאות האבחונים. קשרים מועטים יותר נמצאו בין המדדים הממוחשבים של נהיגה בסימולאטור, לבין שאר המבדקים. הסבר אפשרי לכך, הוא שמדדי התצפית בסימולאטור מאפשרים להעריך נהיגה כתפקוד, על פי אותם קריטריונים כמו מבחן השליטה (לדוגמא כישורים אקזקיוטיביים בסימולאטור כוללים יכולות כגון תכנון, קשב, למידה ושיפוט בלחץ זמן. כישורים אקזקיוטיביים בנהיגה בפועל כוללים יכולות תכנון, קשב וריכוז), ואילו התוצאות הממוחשבות בסימולאטור שונות באופן הבדיקה ממבחן השליטה. לדוגמא בסימולאטור אם הנבדק מבצע עברות תנועה ותאונות הן מתרחשות ונספרות, ואילו במבחן שליטה הבודק יימנע ממצב של סכנה לתאונה, אך ינקד זאת כקושי בתכנון, סובלנות, קבלת החלטות בלחץ זמן וכיוב'. תוצאות אלו מחזקות את הטענה שהובאה בסקירת הספרות,

50 ש, 41 לגבי שילוב של מדדי תוצאה של סימולאטורים עם תצפית על תפקוד בזמן נהיגה בסימולאטור שמהווה הערכה מקיפה ביותר (2006 al.,.(patomella et לאור תוצאות המחקר הנוכחי כדאי לחשוב על קידוד נוסף למבחן השליטה שנעשה במקומות שונים בעולם ולהוסיף מדדים מסוג זה של הסימולאטור (כגון מספר עבירות תנועה) עלולים להיות גם כאשר המורה מקפיד שהנהיגה תהיה בטוחה ככל האפשר. בנוסף, מהממצאים עולה החשיבות של תצפית בזמן הנהיגה בסימולאטור, וקידודה על יד איש מקצוע. מורה לנהיגה לא בהכרח יידע לשייך מצב מסוכן בכביש עם הליקוי הספציפי, שכן הוא עשוי לרמוז על בעיית שיפוט, בעיית קשב, בעיית תפיסה וכיוב'. לעומתו איש מקצוע בסביבה מבוקרת כגון סימולאטור נהיגה עשוי להעלות חולשות ממוקדות יותר אצל הנבדק, ואף לבצע התערבות לשיפור חולשות אלו. קשרים שנמצאו בין מדדי הסימולאטור, לבין אבחוני מרכיבי נהיגה כללו מספר טעויות בביצוע TMT חלק א' ו-ב', אחוזי הצלחה בביצוע VISSTA חלק א' וב', מהירות תגובה בחלק ב', וכן לכל תתי המבחנים באבחון.UFOV כלומר, נראה כי הסימולאטור אכן בעל תוקף קריטריון מקביל כפי שנמצא במחקרים קודמים (2002 al.,.(lee, ;2002 Szlyk et קשרים דומים נמצאו גם בין נהיגה בפועל לאותם אבחונים. אחד המדדים שנמצאו כבעלי מספר רב של קשרים ברמת מובהקות בינונית- גבוהה הינו יכולת נהיגה כללית בסימולאטור. מדד זה הינו סובייקטיבי יחסית ומבוסס על התצפית לאורך כל ההתנסות בסימולאטור כלומר במחקר הנוכחי התנסות בשלוש הסביבות. למעשה מטרתו היא התרשמות מיכולת כללית של נהיגה בסימולאטור, על מנת להוות מקבילה לנהיגה בפועל מתוך ההבנה של יתרונות וחסרונות כל כלי אבחון. מדד זה נמצא בקשר מובהק גבוה עם יכולת נהיגה כללית בפועל, וכן שני המדדים נמצאו כבעלי קשרים עם האבחונים האחרים. מכאן, שלמרות שמדד זה הינו סובייקטיבי וצוינן במחקר זה ע"י ידי מרפאה בעיסוק ולא ע"י בודק נהיגה, הוא בעל חשיבות בתהליך ההערכה, ומאפשר הסתכלות רחבה וכוללנית על נהיגה בסימולאטור כתפקוד מקביל לתפקוד הנהיגה בפועל. כאמור, שני חוקרים שונים ביצעו את הערכת הנהיגה בסימולאטור והערכת נהיגה בפועל, והיו עיוורים לתוצאות אחד של השני, כך שהקשר בפועל מתחזק לאור ההערכות הדומות של שני בודקים שונים. (2002) Lee גם מצא קשר גבוה בין מדדי התצפית על נהיגה בסימולאטור למדדי תצפית על נהיגה בפועל. דף התצפית על נהיגה בסימולאטור מבוסס על תצפית מתוך מחקרו, ועל בסיס התצפית הזו, ניתן דגש במחקר הנוכחי להבדלים בין זיהוי הגירוי או הסכנה, לבין מניפולציה ממשית של אביזרי הסימולאטור בתגובה לגירוי. תוצאות המחקר נותנות אישוש לתוקף אקולוגי לדף התצפית בזמן נהיגה בסימולאטור. למרות שבמחקרים קודמים באוכלוסיות של אנשים בריאים ללא פגיעות נמצא קשר נמוך בין אבחון ה- VISSTA לסימולאטור נהיגה (2005 al., (Kizony et או נהיגה בפרט, תוצאות המחקר הנוכחי

51 42 מצביעות על קשר בין מהירות תגובה ברמת קושי גבוהה באבחון ואחוזי הצלחה בשתי רמות הקושי באבחון ה-,VISSTA לבין נהיגה בסימולאטור ונהיגה בפועל. הסבר אפשרי לכך, הוא שמהירות תגובה הינה גורם מכריע בנהיגה (2004 Stav,.(Mazer et al., ;2004 בעוד שאצל אנשים ללא פגיעות ראש ושאינם נמצאים בסיכון לירידה קוגניטיבית אין ירידה במהירות תגובה, הפוגעת ביכולת נהיגה בפועל וכן יכולת הביצוע באבחונים תקינה, ועל כן הקשר בין השניים הוא נמוך (הערה זו נכונה לאנשים צעירים, בעוד שבגילאים מבוגרים עלולה להתרחש ירידה במהירות תגובה גם באוכלוסייה הבריאה). אחד הדברים המשמעותיים אצל אנשים לאחר פגיעות ראש הוא ירידה במהירות עיבוד המידע ומהירות התגובה ) Clay al., 2005,(et ולכן באוכלוסייה זו, טווח התוצאות רחב יותר. מכאן, שהקשר בין השניים הינו משמעותי וחשוב באוכלוסיות אלו. בנוסף, אחוז ההצלחה באבחון מתייחס לקשב מרחבי בזיהוי גירויים בכל מרחב הראייה, כלומר לאופנות החוש המרכזי ביותר בזמן נהיגה (2004 Stav,,(Mazer et al., ;2004 ולכן שילוב תוצאות של מהירות תגובה ביחד עם מרכיב הראייה, הינו קריטי לנהיגה ובעל ערך משמעותי בתהליך הערכה או שיקום מיומנויות נהיגה. ניבוי שייכות להצלחה או אי הצלחה במבחן שליטה כפי שהוזכר בסקירת הספרות, אחד האתגרים הגדולים במחקר ובפרקטיקה בתחום הנהיגה, הינו צמצום ערכת האבחונים הרחבה להערכת נהיגה, והתמקדות במספר אבחונים יעילים, אשר יאפשרו ניבוי למבחן שליטה כמו גם הכוונה למרפא בעיסוק המצטרף למבחן השליטה או המדריך את הבוחן כיצד לאתגר את הנבדק במהלך הבחינה. שאלת המחקר הנוכחי ניסתה לענות על אתגר זה, ואכן נמצאה קבוצה של 5 מדדים אשר שייכו נכונה 96% מהנבדקים בהתאם להצלחה או אי הצלחה במבחן השליטה: ציון אבחון UFOV מספר 3 (הבודק קשב סלקטיבי), זמן ביצוע במבחן TMT חלק ב' (המעריך גמישות מחשבתית וקשב), זמן תגובה במבחן VISSTA חלק ב' (הבודק קשב חזותי מרחבי), זמן ביצוע סביבה 4 בסימולאטור, וכישורים אקזקיוטיביים שנמדדים בדף תצפית בנהיגה בסימולאטור. עד עתה נטען שאי הצלחה באבחון UFOV מנבאת אי הצלחה במבחן שליטה ) ;2005 al., Clay et al., 2004,Mazer (et עם זאת לא ניתן היה לנבא בעזרת אבחון בודד זה הצלחה במבחן שליטה. קושי זה חזר באבחונים נוספים כגון ה-,MVPT-R,TMT אשר הצליחו לנבא כישלון במבחן שליטה, אך לא הצלחה. מצב זה נובע כנראה מהמורכבות הרבה של תפקוד הנהיגה. כשלון במיומנות אחת עלול להביא לכישלון בתפקוד הנהיגה בכללותו ) et Brooks & Hawley, 2005; Cimolino & Balkovec, 1988; Fisk

52 43 al., 2002; Leon Carrion et al., 2005; Mazer et al., 2004; Patomella et al., 2006; Smith-Arena et Stav, 2004,al., (2006; Springle et al., 1995; אבל הצלחה במיומנות אחת, לא בהכרח מבטיחה הצלחה במיומנות אחרת ובנהיגה כתפקוד. לדוגמא הצלחה באבחון שמעריך קשב (לדוגמא (UFOV לא מחייבת הצלחה באבחון שמעריך תפיסה חזותית (לדוגמא.(MVPT-R אי לכך יש צורך בביצוע אבחונים רבים להעריך מיומנויות שונות על מנת להגיע להחלטה לגבי יכולת נהיגה של אדם מסוים. תהליך הערכה זה ארוך ומייגע, ולכן הרצון לצמצם את ערכת האבחונים הארוכה שבשימוש. אבחון ה- TMT נמצא כבעל קשר לנהיגה, וגם כמנבא יכולת נהיגה (2002 al.,.(szlyk et למרות שבמחקר הנוכחי ציונו בפונקצית הניבוי יחסית נמוך (003.-), הוא מהווה מדד משמעותי כאשר בלעדיו ערך הניבוי יורד ל- 88%. האבחון בודק קשב וגמישות מחשבתית, ונחשב לאבחון הבודק כישורים אקזקיוטיביים, שמאוד משמעותיים בנהיגה. כפי שנטען, הוא אבחון קל להעברה וצינון ונפוץ בשימוש להערכת נהיגה 2004) al.,.(mazer et בשונה מהאבחונים הקודמים, אבחון ה- VISSTA לא נבדק בקשר לנהיגה עד למחקר זה. תוצאות המחקר מפתיעות, ומוסיפות עוד נדבך משמעותי בהערכת הנהיגה, הן מבחינת הקשר של האבחון לנהיגה בפועל ולסימולאטור נהיגה, והן לחשיבותו ביכולת הניבוי להצלחה או כשלון במבחן שליטה, בהתייחס לזמן תגובה וקשב מרחבי. נזכר לעיל שזמן תגובה הינו מדד קריטי בתהליך הערכת נהיגה, ובחלק ב' של האבחון נדרש הנבדק להתעלם ממסיחים ולהתמקד בגירוי הרלבנטי בלחץ זמן. במקורו הכלי פותח לאנשים לאחר אירוע מוחי הסובלים מהזנחת צד, והינו בעל תוקף מבנה- מבחין (2006 Erez,,(Bar-Haim כך שהוא מתאים לאוכלוסייה, ועל פי הממצאים של המחקר הנוכחי מתאים בתוכנו להערכת נהיגה. יתרונו המובהק של הסימולאטור, הוא שבהתייחס לרצף תפקודי הוא מהווה קישור בין מיומנויות בודדות לבין תפקוד הנהיגה בכללותו, ולכן מתוך 5 המדדים של הפונקציה הוא דומיננטי עם שני מדדים מכריעים- הן מבחינת זמן ביצוע הסביבה האחרונה, והן מבחינת כישורים אקזקיוטיביים כפי שהם נצפים. דף התצפית נמצא גם בקשר מובהק עם מיומנויות נהיגה, וגם כמנבא הצלחה או כשלון בנהיגה, כך שניתן להסיק שלדף התצפית תוקף מקביל ותוקף ניבוי גבוה. כאמור, נמצא קשר בין כל אבחון בנפרד,UFOV) VISSTA,TMT וסימולאטור נהיגה) לבין נהיגה בפועל במחקרים קודמים ובמחקר הנוכחי. במחקר הנוכחי אבחונים אלו מחוברים בפונקציה בפני עצמה, אשר מחד מאפשרת צמצום בטריית הערכת הנהיגה, ומאידך מתייחסת לכל רצף תפקוד הנהיגה- ממיומנות בודדת ועד לנהיגה כתפקוד, ומאפשרת את מירב האינפורמציה תוך כדי שימוש בפחות אבחונים. חשוב לציין שמבחינה יישומית, למרות שתתי אבחונים אלו נמצאו כגורמים המנבאים ביותר במחקר

53 44 הנוכחי, עדיין יש מקום לזהירות בפירוש הממצאים מאחר והמדגם במחקר זה אינו מייצג את אוכלוסיית האנשים לאחר אירוע מוחי וכן אין לדעת האם תוצאות דומות יתקבלו באוכלוסיות קליניות אחרות. לפיכך, אין המלצה לבצע הערכה שתכלול רק את 5 המדדים האלו, אלא יש לבצע את כל האבחונים המלאים, ולהתייחס בעיקר ל- 5 המדדים הללו, על מנת למנוע טעויות. לדוגמא- זמן ביצוע סביבה 4 בסימולאטור נמצא כמנבא, אולם רק לאחר ביצוע שתי סביבות מקדימות, בהן הנבדק התרגל והתאמן בסימולאטור. לו הנבדק היה מבצע רק סביבה זו, יתכן והתוצאה הייתה שונה. אותו דבר לגבי אבחון TMT ו-.VISSTA לסיכום עד עתה, למרות שנמצאו 5 מדדים אשר מנבאים הצלחה או כישלון,UFOV במבחן שליטה, מבחינה יישומית יש להתייחס ל- 4 אבחונים בשלמותם: אבחון,UFOV אבחון,TMT אבחון VISSTA וסימולאטור נהיגה על שני מרכיביו. יש להזכיר שבמחקר הנוכחי נעשתה התמקדות בתחום הקוגניטיבי התנהגותי, אולם על מנת להעריך יכולת נהיגה בכללותה צריך להוסיף ולבדוק מיומנויות מוטוריות וסנסוריות, כפי שפורט בסקירת הספרות. למרות האמור לעיל, לא מומלץ להסיר את מבחן השליטה מערכת האבחונים, שכן הוא משלים את הרצף התפקודי, בעל התוקף האקולוגי הגבוה ביותר, ועשוי לצמצם את טעות הניבוי של 4% מהנבדקים. (2006) al. Akiwuntan et מוסיפים, שקיימת שונות במבחן שליטה אשר לא ניתן לנבא או לאבחן בהערכות מקדימות, ולכן יש צורך לבצע אותו בהנחה שהנבדק בטיחותי. לעיתים גורמים אישיותיים משפיעים על יכולת נהיגה כתפקוד. זה משמעותי במיוחד במקרים גבוליים, בהם הנבדק מצליח באבחונים הבודדים ואף בסימולאטור נהיגה, אך אינו מתמודד עם מגבלותיו בנהיגה בפועל ) & Heikkila.(Kallanranta, 2005 מכאן שעל אף חסרונותיו, מבחן שליטה הינו עדיין מרכיב מהותי בהערכת נהיגה, כאשר הוא חלק מערכת האבחונים (2004 al.,.(mazer et הבדלים בתוצאות ביצוע נהיגה בסימולאטור ואבחונים ממוחשבים בין אנשים בריאים לאנשים לאחר פגיעת ראש/ אירוע מוחי תוצאות השערה זו הראו הבדלים בביצוע בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת באבחון,2UFOV,3UFOV רמת סיכון לנהיגה באבחון, ובתוצאות אבחון VISSTA חלק ב'. תוצאות אלו תואמות לתוצאות מחקרים קודמים בהקשר לאבחון Fisk et al., 2002; Mazer et al., 2004; Schneider ) UFOV Gouvier, 2005 &), ומעלות את תקפות כלי האבחון לגבי האוכלוסייה ובהקשר להערכת נהיגה, מבחינת תוקף מבנה- מבחין.

54 45 למרות הציפייה כי יימצאו הבדלים משמעותיים בתוצאות ביצוע בסימולאטור נהיגה בין קבוצת המחקר וקבוצת הביקורת לא נצפו הבדלים כאלו. אחת הסיבות לכך היא שרק 2 סביבות נסיעה הושוו בין הקבוצות, ואילו סביבת הנסיעה השלישית אצל כל קבוצה הייתה שונה, ולכן לא ניתן היה להשוות ביניהן. בנוסף, קבוצת הביקורת לא קודדה על פי דף התצפית בזמן נהיגה בסימולאטור, אלא רק על פי מדדי התוצאה הממוחשבים. כפי שהוסבר לעיל, רוב הקשרים נמצאו עם תצפית זו, ופחות עם מדדי המחשב עצמם- גם בהקשר לנהיגה בפועל. יתכן, שאילו המאבחן היה מקודד את דף התצפית גם עבור קבוצת הביקורת, ניתן למצוא יותר הבדלים מובהקים. בהשוואה למחקרים אחרים- (2002) Lee מצא קשר מובהק בין מדדי התצפית בסימולאטור לבין נהיגה בפועל, אך לא ביצע השוואה לקבוצת ביקורת. לעומתו Lew et al. (2005) מצאו הבדלים מובהקים בנהיגה בסימולאטור בין קבוצת אנשים לאחר פגיעת ראש לבין קבוצת ביקורת. המדדים בהם נמצאו הבדלים מובהקים היו מדדים ממוחשבים של הסימולאטור: שליטה במהירות נסיעה, שמירה על נתיב הנסיעה, מספר תאונות ; ומדדי תצפית על נהיגה בסימולאטור: מהירות תגובה וקשב. סיבה נוספת לכך עשויה להיות בהבדלים בתוך קבוצת המחקר בין אלו שחזרו לנהוג לאחר האירוע המוחי/ פגיעת ראש ואילו שלא חזרו לנהוג. לכאורה, ניתן היה להתייחס מבחינה סטטיסטית לאלו שחזרו לנהוג כאל אוכלוסייה בריאה או כחלק מקבוצת הביקורת, ובכך למצוא הבדלים משמעותיים יותר מבחינת האבחונים ומדדי הסימולטור. בניתוח ראשוני שנעשה, נמצאו הבדלים מובהקים לטובת קבוצת הביקורת לעומת אלו שלא חזרו לנהוג בקבוצת המחקר באבחוני,3UFOV,2UFOV ובאחוזי הצלחה ומהירות תגובה באבחון VISSTAחלק ב' אך לא נמצאו הבדלים במדדי הסימולטור. פרושו של ממצא זה הינו שההבדלים בין הקבוצות נובעים מביצועם של הנבדקים שלא חזרו לנהוג. יש לקחת בחשבון שניתוח זה הינו ראשוני בלבד, ומתייחס למדגם מצומצם, ועל כן מומלץ לבצע ניתוח מעמיק עם מדגם גדול יותר. הבדל אחד נמצא במספר עברות תנועה בסביבה 1, כאשר קבוצת הביקורת ביצעה יותר עברות תנועה. תוצאות אלו זהות לתוצאות מחקר חלוץ שנערך באותה מתכונת (גוטפריד ועמיתותיה, 2006). סביבה ראשונה הייתה סביבה להתנסות והכרות עם הסימולאטור. הסבר שניתן הוא שקבוצת הביקורת הינה טיפוסית ל"נהג הישראלי", ועל כן ביצעה יותר עברות תנועה בהתנסות, בעוד שקבוצת המחקר חששה מהכלי החדש ומתוצאותיו ולכן נהגה ביתר היסוס. בעיבודים הנוספים ניתן לראות שההבדל בתוצאות הינו בין קבוצת הביקורת לאלו שחזרו לנהוג לאחר האירוע המוחי/ פגיעת ראש בקבוצת המחקר, כך שקבוצת הביקורת ביצעה יותר טעויות. תוצאה זו מחזקת את ההסבר לנהג הישראלי אשר מתנסה ולוקח סיכונים, בעוד שנהגים שחזרו לנהוג לאחר הפסקת נהיגה, לכאורה יהיו יותר בטיחותיים, פחות לוקחים סיכונים

55 46 ויותר מחושבים. בנוסף חלק מקבוצת המחקר לא נהג מספר שנים (ראה טבלה מספר 5), ולכן החזרה לנהיגה הייתה מהוססת הרבה יותר מאשר לאלו שרגילים לכך. לסיכום, במחקר זה נמצאו הבדלים בביצוע אבחונים בין אנשים בריאים לאנשים לאחר אירוע מוחי / פגיעת ראש, אך לא נראה הבדל בתוצאות נהיגה בסימולאטור בין הקבוצות. משתנים דמוגראפיים במחקר הנוכחי לא נמצאו הבדלי מגדר בנהיגה בסימולאטור ובנהיגה בפועל, אך נמצא קשר שלילי בין הגיל ליכולת נהיגה בסימולאטור. ממצא זה תואם לתוצאות מחקרים קודמים, אשר מצאו קשר שלילי בין גיל ליכולת נהיגה בסימולאטור 2003) al.,,(kizony et al., 2005; Lee, 2002; Lee et ולא מצאו הבדלי מגדר באוכלוסיות לאחר אירועים מוחיים (2005 Al., (Lee, ;2002 Lew et או אנשים מבוגרים עם אלצהיימר 2005) al..(freund et בנוסף, בתוך קבוצת המחקר לא נמצא קשר בין צד ההמיספרה הפגועה לבין תוצאות נהיגה בסימולאטור או נהיגה בפועל. חלק מהמחקרים בנושא מצאו הבדלים בנהיגה לפי צד הפגיעה, ואחרים לא מצאו הבדלים (2006 al.,.(akiwuntan et עד כה הספרות המחקרית לא הצליחה להגיע למסקנה חד משמעית, מלבד השערות שונות. אחת ההשערות מתייחסת לכך שעשויים להיות הבדלים בשימוש בסימולאטור נהיגה, זאת מכיוון שאנשים עם פגיעה בהמיספרה ימנית מתקשים יותר בנהיגה עקב בעיות מרחביות וויזואליות רבות יותר. במחקר הנוכחי אנשים עם אבחנה של הזנחת צד לא נכללו במחקר, אולם לא ניתנה לכך התייחסות רחבה בשלב זה. במקביל לחלק מהפגיעות בהמיספרה שמאלית מתלווה בעיית שפה (אפאזיה), ולרוב אנשים אלו מוצאים מהמדגם המחקרי עקב קשיי תקשורת, מה שיוצר התפלגות לא נורמאלית, ועל כן לא ניתן לתת מענה חד משמעי להשערה 2005) al.,.(akinwuntan et השלכות יישומיות מחקר זה בא לענות על בעיה יישומית מתוך שדה העבודה של הריפוי בעיסוק, שעיקרה הוא צמצום מספר האבחונים הרב הנפוצים בהערכות נהיגה, תוך הסתמכות על מודל תיאורטי. תוצאות המחקר ביחס למגבלותיו מובילות לערכת אבחונים קצרה, יעילה, ותקפה אשר ניתן בעזרתה להעריך נהיגה, על פי המודל של Michon (ראה איור מספר 2):

56 47 הרמה האסטרטגית במודל אשר כוללת תכנון כללי של המטלה ללא לחץ זמן, נבדקת בעזרת אבחון TMT שמעריך תפקודים אקזקיוטיביים בפרט גמישות מחשבתית וקשב ; אבחון UFOV3 אשר מעריך יכולות קשב סלקטיבי, וכישורים אקזקיוטיביים על פי דף תצפית בזמן נהיגה בסימולאטור. יש לשים לב שעדיין חסרה בדיקת יכולות תכנון כלליות, כגון תכנון נתיב הנסיעה. הרמה הטקטית במודל אשר כוללת שליטה ותמרון הרכב בשגרה, נבדקת בעזרת נהיגה בסימולאטור ונהיגה בפועל כתפקוד, תוך התייחסות לשימוש באביזרי הרכב / סימולאטור, יכולות נסיעה כללית, תמרונים, ועוד. הרמה האופרציונלית במודל אשר כוללת תגובות למצבי חירום נבדקת בעזרת אבחון UFOV3 ואבחון VISSTA בהקשר למהירות התגובה, ויכולת שיפוט במצבי חירום בנהיגה בסימולאטור. לחץ הזמן העולה בא לידי ביטוי בכל רמות המודל- רב האבחונים תלויים במדד הזמן- מהירות תגובה באבחון VISSTA ו,UFOV- וזמן ביצוע בסימולאטור וב- TMT. כישורים אקזקיוטיביים בנהיגה בסימולאטור אינם נמדדים בזמן, אך על פי המודל הם ברמה האסטרטגית בה לחץ הזמן מינימאלי. איור מספר 2: המודל של Michon ויישומו בהערכת נהיגה רצף ממיומנויות בבסיס הנהיגה,דרך נהיגה בסימולאטור, ועד תפקוד נהיגה בפועל,VISSTA,UFOV נהיגה בסימולאטור Operational נהיגה בסימולאטור ונהיגה בפועל Tactical,UFOV,TMT נהיגה בסימולאטור Strategic Time pressure

57 48 בהתייחס למודל של (Trainer deliverable, (2001 Keskinen שמשלב את האספקט ההתנהגותי בנוסף לרמות הקיימות- ההתנהגות באה לידי ביטוי בעיקר בסימולאטור ובמבחן שליטה עצמו, בהתרשמות תצפיתית לפי הקריטריונים הקיימים. בהערכה ראשונית רוב הנבדקים יבצעו אבחונים אלו בפגישה אחת של כשעה עד שעה וחצי, ופגישה נוספת למבחן שליטה. כלומר, צמצום משמעותי של שעות הערכה (50%), כיוון שעד עתה נהוג לבצע הערכות של כשלוש- ארבע שעות במספר מפגשים (2004 al.,.(mazer et ערכת האבחונים מורכבת ממיומנויות בבסיס הנהיגה, סימולאטור נהיגה שמדמה תפקוד נהיגה, ועד לתפקוד עצמו. קיים רצף תפקודי שמאפשר הסתכלות רחבה והערכה מקיפה בכל רמות הביצוע העיסוקי של האדם. בנוסף לערכת הערכה זו תוקף אקולוגי גבוה, כיוון שהיא מערבת את התפקוד עצמו כנהיגה. חידוש נוסף הוא שימוש בדף התצפית על הנהיגה בסימולאטור. מחקרים רבים נערכו לצורך בדיקת קשר של נהיגה בסימולאטור עם נהיגה בפועל, אשר חלקם מצאו קשרים וחלקם לא מצאו קשרים. תוצאות מחקר זה מוסיפות על המחקרים הקיימים, החוליה הנוספת של התצפית וההתרשמות הקלינית מעבר למדדי הסימולאטור הקיימים, חשובה. תצפית זו נוצרה על בסיס דף התצפית של (2002) Lee מתוך צורך שעלה בשטח להוסיף עוד אינפורמציה כמותית על הנהיגה. כך שהצורך בהוספת תצפית עלה הן מן השטח והן מן השדה המחקרי, ואושש כצורך משמעותי ואף מתאים לערכת האבחונים. מגבלות המחקר 1. הנתונים של קבוצת הביקורת נאספו בסמינר מחקר במסגרת לימודים לקבלת תואר שני בריפוי בעיסוק, לא נעשתה מהימנות בין בודקים בין הבודקת של קבוצת המחקר לבודקות של קבוצת הביקורת. 2. המדגם של קבוצת המחקר הינו מדגם נוחות. הנבדקים הפוטנציאלים אותרו ממרכז רפואי אחד בצפון הארץ, כלומר מידת הייצוגיות של המדגם מוגבלת, וכך גם יכולת הכללת תוצאות המחקר. 3. בקבוצת המחקר רוב הנבדקים הינם לאחר אירוע מוחי, ורק 5 לאחר פגיעת ראש. קיים קושי להכליל את הממצאים על אוכלוסייה זו, בפרט עקב השונות הרבה בפגיעות ראש. 4. מפאת גודל הקבוצות, לא נבדקו מתאמים בנפרד לגבי אלו שחזרו לנהוג ואלו שלא חזרו לנהוג בקבוצת המחקר 5. מבחן השליטה לקבוצת המחקר נערך ע"י בוחן מוסמך בתחום, כאשר החוקרת העיקרית לא נכחה בכל המפגשים, אלא רק במספר מפגשים מצומצם על מנת לוודא התאמה באופן הקידוד.

58 49 6. עקב קשיים טכניים, רק שתי סביבות נהיגה בסימולאטור הושוו בין קבוצת המחקר לבין קבוצת הביקורת, כמו כן חלק מהאבחונים לא הועברו לקבוצת הביקורת. אי לכך חלק מהשערות המחקר הנוגעות לביצוע בסימולאטור לא אוששו. 7. במחקר הנוכחי נעשה שימוש בסימולאטור זול יחסית, עם גרפיקה פשוטה ומידה נמוכה של נוכחות וירטואלית.יתכן שלו נעשה שימוש בסימולאטור מורכב יותר עם אביזרי מכונית אמיתיים ושדה ראייה נרחב יותר, הקשרים בין השניים היו רבים יותר. 8. במחקר הנוכחי לא בוצעו אבחונים להערכת מיומנויות מוטוריות, וכן לא בוצע אבחון זמן תגובה עין- רגל. ייתכן ואבחונים אלו היו משפיעים על תוצאות המחקר, ובפרט על שיוך הנבדקים להצלחה או אי הצלחה בנהיגה בפועל. המלצות למחקרי המשך 1. בניית בסיס נורמות לאוכלוסייה הישראלית בנהיגה בסימולאטור, הן לאוכלוסייה בריאה והן לאוכלוסיות על פי פתולוגיות שונות. נורמות אלו יאפשרו שימוש נרחב יותר בסימולאטור נהיגה ככלי הערכה יעיל. 2. לאור הספרות המתעדכנת בתחום, מומלץ לבדוק מחקר יעילות טיפולית בשיקום נהיגה בעזרת סימולאטור נהיגה. 3. חזרה על המחקר הנוכחי עם אוכלוסיות עם פגיעות שונות, לדוגמא אנשים עם פרקינסון, צעירים עם לקויי למידה, אנשים שחזרו לנהוג לאחר אירוע מוחי או פגיעת ראש לעומת אלו שלא חזרו להוג לאחר הפגיעה. 4. התאמות אביזרי עזר לנהיגה על הסימולאטור (כגון מנגנון יד, דוושות הפוכות וכו'), וחזרה על ביצוע המחקר על מנת לשלול גורמים מתערבים מוטוריים בתוצאות המחקר. 5. מאחר ואבחון ה- VISSTA נמצא בעל קשר לסימולאטור ולנהיגה בפועל, מומלץ לבדוק קשרים באוכלוסיות שונות ביחס לאבחון זה, ובנוסף לערוך מחקר לגבי מהירות תגובה עין- רגל ובכך לדמות את הלחיצה על דוושות המאיץ והבלם בנהיגה.

59 50 ביבליוגרפיה בר חיים ארז, א., קיצוני, ר., גילמור, נ., טויטו ד., טוכנר, מ., מתתיה, ט., קרקוב, ט., רוטשילד, א. ושמש, מ. (2005). בדיקת תוקף ומהימנות עבור כלי הערכה ממוחשב לבדיקת קשב חזותי מרחבי.GPOT עבודת סיכום בקורס כלי מדידה והערכה בריפוי בעיסוק. ביה"ס לריפוי בעיסוק של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים. (לא פורסם). גוטפריד, נ., גלס, ס., יוסמן, נ., דינרמן, א., חוף, א., רבינוביץ, א., גולדנברג, ק. וקיצוני, ר. (יולי, 2006). שימוש בסימולאטור נהיגה בריפוי בעיסוק. מחקר שהוצג בכינוס ה- 15 של המרפאים בעיסוק בישראל, קיבוץ שפיים. ירניצקי, ד., הופמן, א., גרוברג, ל., מימון, ש. וטלמן, ג. ( 2006 ).שבץ מוחי- מהו? אדם (4), Akinwuntan, A.E., Feys, H., DeWeerdt, W., Pauwels, J., Baten, G., & Strypstein, E. (2002). Determinants of driving after stroke. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 83, Akinwuntan, A.E., DeWeerdt, W., Feys, H., Pauwels, J., Baten, G., Arno, P., & Kiekens, C. (2005). Effect of simulator training on driving after stroke. Neurology, 65, Akinwuntan, A.E., Feys, H., DeWeerdt, W., Baten, G., Arno, P., & Kiekens, C. (2006). Prediction of driving after stroke: A prospective study. Neurorehabilitation and Neural Repair, 20, Allen, R.W., Stein, C.A., Aponso, B.L., Rosenthal, T.J., & Hogue, J.R. (1990). A low cost, part task driving simulator based on microcomputer technology. System technology, Inc. AOTA, (2002). The Occupational Therapy Practice Framework: Domain and process. American Journal of Occupational Therapy, 56 (6), Army Individual Test Battery, (1944). Manual of directions and scoring. Washington, D.C: War Department, Adjutant General s Office

60 51 Ball, K., Owsley, C., Sloane, M.E., Roenker, D.L., & Bruni, J.R. (1993). Visual attention problems as a predictor of vehicle crashes in older drivers. Investigative Ophthalmology and Visual Science, 34(11), Bar-Haim Erez A. (2006). Effect of phasic alerting treatment on the recovery of patients post right stroke with unilateral spatial neglect: Using functional imaging and standardized neurobehavioral and functional tests. Thesis submitted for the degree of "Doctor of Philosophy" to the Senate of the Hebrew University. Beatson, C., & Gianutsos, R. (1993). Driver rehabilitation and personal transportation: The vital link to Independence. In K. Okkema (Ed). Cognition and Perception in the Stroke Patient. Aspen publication: Maryland. Brooks, N., & Hawley, C.A. (2005). Return to driving after traumatic brain injury: a British perspective. Brain Injury, 19(3), Brodaty, H., & Moore, C. M. (1997). The clock drawing test for dementia of the Alzheimer's type: a comparison of three scoring methods in a memory disorder clinic. International Journal of Geriatric Psychiatry, 12, Carr, D.B., Duchek, J.M., Meuser, T.M., & Morris, J.C. (2006). Older adult drivers with cognitive impairment. American Family Physician, 73(6), Cat, Y., & Richards, L. (2000). Relationship between performance tests of basic visual functions and visual perceptual processing in persons after brain injury. The American journal of Occupational Therapy, 54 (3), Cimolino, N., & Balkovec, D. (1988). The contribution of a driving simulator in the driving evaluation of stroke and disabled adolescent clients. Canadian Journal of Occupational Therapy, 55 (3), Clay, O.J., Wadley, V.G., Edwards, J.D., Roth, D.L., Roenker, D.L., & Ball, K.K. (2005). Cumulative meta analysis if the relationship between useful field of view and driving

61 52 performance in older adults: Current and future implications. Optometry and vision Science, 82 (8), Dannenbaum, R.M., & Jones, L.A. (1993). The assessment and treatment of patients who have sensory loss following cortical lesions. Journal of Hand Therapy, 2, Fenton, S., & Kraft, W. (1998). Evaluation of work and productive activities: Components of a therapeutic driving evaluation. In M. E. Neistadt & E. B. Crepeau (Eds), Willard and Spackman s occupational therapy, (9th Ed). (pp ). Philadelphia: Lippincott. Fisk, G.D., Novack, T., Mennemeier, M., & Roenker, D. (2002). Useful field of view after traumatic brain injury. Journal of Trauma Rehabilitation, 17(1), Folstein, M.F., Folstein, S.E., & McHugh, P.R. (1975). "Mini Mental State": A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicians. Journal of Psychiatry Research, 12, Formisano, R., Bivona, U., Brunelli, S., Giustini, M., Longo, E., & Taggi, F. (2005). A preliminary investigation of road traffic accident rate after severe brain injury. Brain injury, 19(3), Freund, B., Colgrove, L.A., Burke, B.L., & McLeod, R. (2005). Self rated driving performance among elderly drivers referred for driving evaluation. Accident Analysis and Prevention, 37, Freund, B., Gravenstein, S., Ferris, R., Burke, B.L., & Shaheen, E. (2005). Drawing clocks and driving cars. Journal of General Internal Medicine, 20, Galski, T., Ehle, H.T., & Bruno, R.L. (1990). An Assessment of measures to predict the outcome of driving evaluations in patients with cerebral damage. The American Journal of Occupational Therapy, 44(8),

62 53 Galski, T., Ehle, T.E., & Williams, B. (1996). Off road driving evaluations for persons with cerebral injury: A factor analytic study of pre-drive and simulator testing. The American Journal of Occupational Therapy, 51(5), Heikkila, V.M., & Kallanranta, T. (2005). Evaluation of the driving ability in disabled persons: A practitioner s view. Disability and Rehabilitation, 27(17), Kielhofner, G. (1992).The model of human occupation. In G. Kielhofner (Ed.), Conceptual foundations of occupational therapy. Philadelphia: Davis. Kizony, R., Josman, N., Avrahami, R., Erez, N., Gilad, N., Givoli, K., Naor, R., Regev, N., Schneiderman, A., Susser, S., & Weiss, P.L. (2005, December). Establishing baseline performance for an Israeli driving scenario in a simulator. Presented at the Annual Israeli Rehabilitation Conference, Tel-Aviv, Israel. Kottebra, S., Widdig, W., Brylak, S., & Orth, M. (2005). Driving after cerebral ischemia- a driving simulator investigation. Wiener Medizinische Wochenschrift, 155/15-16, Korner Bitensky, N., sofer, S., Kaizer, F., Gelinas, I., & Talbot, L. (1994). Assessing ability to drive following an acute neurological event: Are we on the right road? Canadian Journal of Occupational Therapy, 61(3), Lee, H.C. (2002). The validity of driving simulator to measure on road driving performance of older drivers. Conference of Australian Institute of Transport Research. Retrieved April 2, 2005, from Lee, H.C. (2006). Virtual driving tests for older adults? British Journal of Occupational Therapy, 69(3), Lee, H.C., Lee, A.H., Cameron, D., & Li-Tsang, C. (2003). Using a driving simulator to identify older driver at inflated risk of motor vehicle crashes. Journal of Safety Research, 34,

63 54 Leon-Carrion, J., Dominguez-Morales, M.R., & Barroso Y Martin, J.M. (2005). Driving with cognitive deficits: Neuro-rehabilitation and legal measures are needed for driving again after severe traumatic brain injury. Brain Injury, 19(3), Lew, H.L., Poole, J.H., Lee, E.H., Jaffe, D.L., Huang, H.C., & Brodd, E. (2005). Predictive validity of driving simulator assessments following traumatic brain injury: a preliminary study. Brain Injury, 19(3), Lezak, M.D. (2004). Neuropsychological assessment (4th Ed.). NY: Oxford Lister, R. (1999). Loss of ability to drive following a stroke: The early experiences of three elderly people on discharge from hospital. British Journal of Occupational Therapy, 62(11), Mallon, K., & Wood, J.M. (2004). Occupational therapy assessment of open road driving performance: Validity of directed and self directed navigational instructional components. The American Journal of occupational Therapy, 58(3), Mazer, B.L., Korner Bitensky, N.A., & Sofer, S. (1998). Predicting ability to drive after stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 79, Mazer, B.L. (2000). Evaluation and retraining of driving skills in clients with stroke. A thesis submitted to the Faculty of Graduate Studies and Research in partial fulfillment of the requirements for the degree of PhD. Mazer, B., Gelinas, I., & Benoit, D. (2004). Evaluating and Retraining Driving Performance in Clients with Disabilities. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine, 16(4), Mazer, B., Gelinas, I., & Benoit, D. (2005). Computerized driving assessments for clients with physical and cognitive deficits. The Israeli Journal of Occupational Therapy, 14 (2), E72-E81.

64 55 Michon, J.A. (1985). A critical view of driver behavioral models: what do we know, what should we do? In: Evans, L. & Schwing, R.C. (Eds). Human behavior and traffic safety. New York: Plenum press Mesulam, M.M. (1985). Principles of Behavioral neurology: tests of directed attention and memory. Philadelphia: Davis Owsley, C., Ball, K., Sloane, M.E., Roenker, D.L., & Bruni, J.R. (1991). Visual/cognitive correlates of vehicle accidents in older drivers. Psychology and aging, 6(3), Patomella, A.H., Tham, K., & Kottorp, A. (2006). P-DRIVE: Assessment of driving performance after stroke. Journal of Rehabilitation Medicine, 38, Quigley, F.L., & DeLisa, J.A. (1983). Assessing the driving potential of cerebral vascular accident patients. American Journal of occupational Therapy, 37, Roaf, E., & Jankowiak, J. (2005). Driving after stroke: what helps grandma drive safely? Neurology, 65, E13-E14. Roenker, D.L., Cissell, G.M., Ball, K.K., Wadley, V.G., & Edwards, J.D. (2005). Speed of processing driving simulator training result in improved driving performance. Human Factors, 45, Schneider, J.J., & Gouvier, W.D. (2005). Utility of the UFOV test with mild traumatic brain injury. Appleid Neuropsychology, 12(3), Schramm, U., Berger, G., Muller, R., Kratzsch, T., Peters, J., & Frolich, L. (2002). Psychometric properties of Clock Drawing test and MMSE or Short Performance Test (SKT) in dementia screening in a memory clinic population. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, Schultheis, M.T., & Mourant, R. (2001). Virtual reality and driving: the road to better assessment for cognitively impaired population. Presence, 10(4),

65 56 Schultheis, M.T., Himelstien, J., & Rizzo, A.A. (2002). Virtual reality and neuropsychology: Upgrading the current tools. Journal of Head Trauma and Rehabilitation, 17(5), Schultheis, M., Rebimbas, J., Mourant, R., & Millis, S.R. (2007). Examining the usability of virtual reality driving simulator. Assistive Technology, 19(1), 1-8. Shulman, K. I., Shedletzky, R., & Silver, I. (1986). The challenge of time: clock drawing and cognitive function in elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry, 1, Smith-Arena, L., Edelstein, L., & Rabadi M.H. (2006). Predictors of successful driver evaluation in stroke patients after discharge based on acute rehabilitation hospital evaluation. American journal of Physical and Medical Rehabilitation, 85 (1), Spreen, O., & Strauss, E. (1998). A compendium of neuropsychological tests: administration, norms, and commentary. NY: Oxford. Springle, S., Morris, B.O., Nowachek, G., & Karg, P.E. (1995). Assessment of the evaluation procedures of drivers with disabilities. The Occupational Therapy Journal of Research, 15 (3) Stav, W.B. (2004). Driver rehabilitation, a guide for assessment and intervention. Harcourt: San Antonio. STISIM flyer (2000). Szlyk, J.P., Myers, L., Zhang, Y.X., Wetzel, L., & Shapiro, R. (2002). Development and assessment of a neuropsychological battery to aid in predicting driving performance. Journal of Rehabilitation Research and Development, 39 (4), Tamietto, M., Torrini, G., Adenzato, M., Pietrapiana, P. Rago, R., & Perino, C. (2006). To drive or not to drive (after TBI)? A review of the literature and its implications for rehabilitation and future research. NeuroRehabilitation, 21, Trainer deliverable, (2001). No.2.1. GRD Ed: European Commission competitive and sustainable program- Directorate general for energy and transport.

66 57 Traumatic brain Injury, Neurological encyclopedia. Retrieved April 13, 2006 from Treisman, A., & Geladale, G. (1980). A feature integration theory of attention. Cognitive Psychological, 12, Treisman, A., & Sato, S. (1990). Conjunction search revisited. Journal of Expert Psychological Human Perceptual Performance, 16, Visual Awareness Inc., (2002). UFOV Users guide, version Wikipedia, Definition of driving. Retrieved April 8, 2006 from

67 58 נספחים

68 59 נספח מספר :1 Matrix The GADGET (GADGET= Guarding Automobile Drivers through Guidance, Education & technology) ידע ומיומנות, גורמים מגבירי סיכון, הערכה עצמית בקרת משימות Tasks Control שליטה במשימות Tasks Maneuvering אסטרטגיה במשימות Tasks Strategic אספקט התנהגותי- Behavioral Aspects בקרת משימות- שליטה במנגנוני הרכב ואביזריו. שליטה במשימות- כולל תגובות לסביבת הנהיגה- הן זיהוי תמרורים, סימני נהיגה מוסכמים ועוד, והן זיהוי מצבי חירום וסכנה. אסטרטגיה לביצוע המשימות- ההקשר האישי של הנהג לגבי נהיגה (כמו בחירת כלי רכב, שעת הנסיעה ביום, מזג אוויר שהוא בוחר לנהוג, וכו'). אספקט התנהגותי- נטיות האדם, רקע סוציאלי, מינו, גילו ופרמטריים אישיים, שמשפיעים על אופי הנהיגה, ועלולים לצפות מעורבות בתאונות. בצורה רוחבית במודל נמצאים אלמנטים מהותיים לנהיגה: ידע ומיומנות, גורמים מגבירי סיכון, והערכה עצמית. גורמים אלו קשורים למודעות האדם, כשבכל שלב הם משפיעים באופן שונה על תהליך ביצוע המשימה. לדוגמא בשלב הבקרה, האדם צריך להראות ידע ומיומנות בסיסית לגבי תמרון והפעלת מנגנוני הרכב, מודעות לתקלות שעלולות להגדיל את הסכנה לתאונה (כמו שחיקת בלמים, מגבים מקולקלים), והערכה עצמית של יכולת הפעלת מנגנוני הרכב ורמת השליטה בהם.

69 60 נספח מספר Examination:2 Mini Mental State Mini Mental State Exam (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975) על כל תשובה נכונה תן נקודה אחת (הספרה בסוגריים מציינת את הניקוד) א. התמצאות (מקסימום 10 נקודות) שאל: התמצאות בזמן (1) איזה יום היום? (1) באיזה חודש אנחנו נמצאים? (1) מה העונה עכשיו? (1) מה התאריך של היום? (1) באיזו שנה אנחנו נמצאים? התמצאות במקום (1) איפה אנחנו נמצאים עכשיו? (1) מה שם הבית חולים? (1) באיזו קומה המקום? (1) באיזה ישוב אנו נמצאים עכשיו? (1) באיזו ארץ אנו נמצאים? ב. זיכרון לטווח מיידי (מקסימום 3 נקודות) אמור את המילים "כדור, דגל, עץ" ברור ובהפרש של שנייה אחת מהשנייה. אח"כ בקש מהנבדק לחזור עליהן. תן נקודה אחת לכל תשובה נכונה, קדד לפי הניסיון הראשון. בצע 6 ניסיונות עד שהנבדק מסוגל לחזור על 3 המילים; אם הנבדק ייכשל לא ייבדק הזיכרון המאוחר. (1) כדור (1) דגל (1) עץ ג. קשב (מקסימום 5 נקודות) בקש מהנבדק להפחית ב- 7 באופן עוקב. התחל מ- 100 וסיים לאחר ההפחתה החמישית (1) 93-7 (1) 86-7 (1) 79-7 (1) 72-7 (1) ד. זיכרון מאוחר (מקסימום 3 נקודות) בקש מהנבדק שיחזור על 3 המילים שביקשת שיזכור בסעיף זיכרון מיידי. (1) כדור (1) דגל (1) עץ ה. שפה מקסימום 9 נקודות)

70 61 שיום: הראה לנבדק שעון יד ועיפרון ושאל "מה זה"? (1) שעון (1) עיפרון חזרה: בקש מהנבדק לחזור על המשפט : (1) "אם אין אני לי מי לי" ביצוע פעולה ב- 3 שלבים : שים לפני הנבדק נייר לבן ואמור: "קח את הנייר ביד ימין, קפל אותו לחצי ושים אותו על השולחן". על כול פעולה שתתבצע נכון תן נקודה אחת. (1) קח ביד ימין (1) קפל לחצי (1) שים על השולחן קריאה: כתוב "עצום את העיניים" ובקש מהנבדק לקרוא ולבצע את הוראת הכתוב. (1) עצום את העיניים כתיבה : בקש מהנבדק שיכתוב משפט, משפט הגיוני שמכיל נושא ופועל. לא משנה אם יש שגיאות כתיב. ( 1 )כתיבת משפט העתקה: לבקש מהנבדק להעתיק את שני המחומשים כאשר כול הזויות תקינות ושתי הצורות חותכות אחת את השנייה. (1) העתקת המחומשים ניקוד סופי: 30/

71 62 נספח מספר 3: סולם הערכה למבחן השעון סולם הערכה למבחן ציור שעון (1986 Silver, (Shulman, Shedletsky, & דרגת חומרה תיאור הביצוע שעון תקין פגיעה קלה במיקום השעות הנכון, כל מספרי השעון מצוירים מחוץ לעיגול, 1 2 המספרים כתובים במהופך עקב היפוך הדף בעת הציור, שימוש בקווים כעזר למיקום הנכון. 3:00, 3 12 השמטת מחוג הדקות, חיבור בקו אחד בין ו- כתיבת השעה 3 במילים, כתיבת המספר "3" פעם נוספת, סימון בעיגול או הדגשה אחרת של "3", אי יכולת לסמן את השעה. 3:00 פגיעה קשה במיקום השעות, השמטת מספרי השעות, פרסברציה, היפוך 4 ימין-שמאל, דיסגרפיה. 5-6 חוסר ארגון קשה של ציור השעון, אי יכולת מוחלטת לצייר שעון.

72 63 נספח מספר :4 (TMT) Trail Making Test Trail making Test Part A דוגמא

73 64

74 65 Trail making Test Part B דוגמא

75 66

76 67 נספח מספר 5: טופס להערכת נהיגה בסימולאטור טופס להערכת נהיגה בסימולאטור מטרת טופס זה הינה להעריך התנהגות בנוסף למדדי התוצאה של הסימולאטור עצמו. מומלץ להתייחס האם הנבדק מגיב לאירועים בתגובות אוטומטיות כגון תגובות גופניות, הזזת ראש, ידיים וכו', או שנעשה ניסיון לשנות את הסביבה ע"י שימוש בהגה, כפתורי איתות וצופר, או הדוושות. בכדי לאפשר מהימנות גבוהה יותר, מומלץ למלא את הטופס במהלך ההרצה השלישית. קריטריון תיאור הסביבה ודרישות המשימה תגובות גוף בלבד, ללא מניפולציה ממשית (הזזת רגל, מגיב תמיד 5 תזוזות גו וידיים, הסטת מבט, תגובה קולית...) מגיב לרוב 4 תגובה חלקית 3 כמעט לא מגיב 2 לא מגיב אף פעם תגובות שכוללות שימוש בהגה ובדוושות, מניפולציה על הסימולאטור לא כמעט תגובה מגיב מגיב מגיב לא חלקית לרוב תמיד אף פעם מגיב התייחסות להולכי רגל (3 מפגשים עם הולכי רגל) התייחסות התייחסות לסביבה חיצונית לתמרורים (תמרור עצור, פס עצירה, רמזורים וחוקי תנועה), מינימום 5 תמרורים התייחסות למכוניות אחרות (מכוניות מנתיב נגדי, מכוניות בצומת, מכוניות עומדות בנתיב ימני, פקק, סה"כ 5 פעמים) קבלת החלטות ושיפוט נכון בלחץ זמן הימנעות מתאונות: הולכי רגל רצים בכביש, מכונית חונה שיוצאת החוצה בלי לאותת, ומכונית שעוצרת בפתאומיות (מינימום 3 פעמים) קריטריון תיאור הסביבה ודרישות המשימה תמיד לרוב לעיתים כמעט לא אף פעם שימוש נכון ויעיל בכפתורי ההגה ובדוושות שהוצגו, ללא זיכרון עבודה בקשות רבות לחזור על ההוראות. כולל איתות וצופר, דוושות, הפניית מבט לצדדים, והוראות כלליות בתחילת הסביבה.

77 68 יכולת תכנון פעילות, התנהגות ממוקדת מטרה, ללא אימפולסיביות שמירה על קשב, הימנעות מהסחות יכולות התנהגות וקוגניציה למידה / תכנון בביצוע השני לעומת ביצוע ראשון של הסביבה העירונית למידה מלאה למידה כמעט מלאה למידה חלקית למידה מועטה, לא עקבית ללא יכול למידה מידת השליטה של הנבדק בסביבה ובמנגנוני הסימולאטור שליטה מלאה שליטה סבירה שליטה חלקית שליטה נמוכה ללא שליטה בסביבה הערכת יכולת נהיגה בסימולאטור (הקף בעיגול): יכולת תקינה / יכולת מוטלת בספק / יכולת גרועה הערות נוספות: שם הבודק: תאריך:

78 69 נספח מספר 6: טופס מבחן שליטה הערכת נהיגה בכביש שם: ת.ז.: תאריך: אוטומטי לא אוטומטי דרוג: מתאים ובטוח: 5 מתאים לאחר התאמות: 4 מקובל אולם עושה טעויות: 3 זקוק לאימון והערכה מחדש: 2 לא מתאים: 1 תיאור שימוש באביזרים: מתניע את המנוע מאותת מפעיל צופר מגבים שולט על הגלגלים הקדמיים (הגה) עם התאמות בלי התאמות מפעיל מהלכים מעצור גז שליטת ידיים Left accelerator שליטה על הרכב: נהיגה לאחור חניה מקבילה נהיגה ישרה פניה ישרה פניה ימינה פניה שמאלה איתות לכוונה שומר על הנתיב עובר מנתיב לנתיב ממקם טוב את המכונית במסלול שומר על מרחק טוב מהמכונית שלפניו הערות ציון

79 70 עוצר בצומת תיאור משתלב בתנועה נהיגה בכביש מהיר, משתלב, עובר ויוצא מתאים מהירות לפי הצורך רמת ביצוע כללית כישורים מיוחדים: Visual exploration נקודות מתות פרוש תמרורים שומר על החוק מתאים עצמו לשינויים זמן תגובה כישורים כלליים: קבלת החלטות יכולת למידה תפיסה חזותית יכולת תכנון ריכוז ו- attention (קשב) סובלנות התנהגותי תיקון עצמי הערות: הערות ציון

80 71 נספח מספר 7: אישור וועדת הלסינקי לביצוע המחקר